创新启示录
“我想用‘三包’这个词来代表我们的支架术后疾病管理系统，当然，我们不可能像企业卖产品一样，可以做到包换、包退、包修。但希望有这样的意识，像实行产品‘三包’一样的态度，对待支架术后的病人。”阜外心血管病医院心血管内科吴永健主任表示。
在由中华医学会与国家心血管病中心联合主办的2013中国心脏大会上，吴永健主任介绍的院外疾病管理系统尤其引人注目，这一类似“产品三包”模式的管理系统将建立起对于慢性病患者的长期管理体系，已在冠心病支架手术患者群体中得到好评。
心脏装支架就万事大吉？
近几年，心脏支架越来越成了老百姓熟悉的一个词汇。“心脏支架对于患有严重冠心病，甚至危及生命的患者的确是个好东西。”然而，吴永健主任指出，支架只是解决了“血管狭窄”一个问题，其他多个问题仍然存在。
“冠心病的高危因素，如高血压、高血脂、高血糖、不良生活方式等如果依然存在，患者不去主动改变的话，即使装了支架，继续发生心肌梗死、心绞痛的概率仍会很高。” 吴永健主任认为，支架作为人体的异物，有可能会引起血栓，所以，支架术后的患者需要服用抗栓药物，否则，一旦血栓形成，很可能会再次引发心肌梗死或猝死等不良事件。但是，抗栓药物除了预防血栓之外，还存在可能引发身体出血的副作用。“虽然支架手术成功了，但术后仍将面临很多问题，并且会伴随患者终身。”
如何管理术后患者？
如今需要装支架的患者越来越多。从2011年开始，阜外医院每年的支架手术达到了上万例。
吴永健主任无奈地说，“一个手术医生不但要接诊新患者，还要管理每年近千例的老患者。而每个手术医生，一周可能只有一到两次的门诊，如果术后老患者不来就诊，就会处于危险之中。然而，如果门诊全是老患者，那些千里迢迢来北京的新患者，就无法就医。”而这种情况，不只发生在阜外医院，全国心脏中心的情况都类似。
数据显示，目前，我国植入支架的患者以每年40万的速度在增加，加上原有的近百万患者，五年之后，这类患者可能会达到数百万，甚至上千万。如此庞大的人群，术后究竟该如何管理？
吴永健主任透露，目前，多数的心脏中心都是以随诊的方式管理支架术后的患者，也就是说，患者术后要主动回医院复诊、复查，而一旦患者没有主动回医院，消失在医生的视线外，就可能处于危险之中，某一天可能会突然心肌梗死或猝死。然而，目前的这种现况下，国家投入不足，医生又没有足够的时间和精力，患者意识也相对薄弱。最后的结果就是，更多的病人再次住院、再次手术，更大的花销。
怎样用网络管理病人？
怎么才能将这些病人管理好？阜外医院为此引进了疾病管理的概念。
“目前，中国很多的健康管理公司，管的多是特殊人群，而真正针对某一个疾病，例如管理冠脉支架术后患者的公司却极少存在。”吴永健主任透露，医院从2010年开始构想，是不是可以通过一个专业的网络系统来管理术后的病人，并对病人进行了网络知识调查。得到的结论是，大概96%的病人可以自己或通过家属来跟医生在网上联系。“这样，医生就可以在下班之后，通过网络管理术后的患者，而不必非要患者回医院复诊。”
于是，阜外医院开始和上海的一家公司合作，希望打造一个专业的网络系统，管理术后的患者。然而，尝试了半年的时间，最后失败了。之后，又找到了好大夫在线网站，试图设计一个专业的术后患者管理系统。
医助团队能做什么？
“在这个管理系统中，最重要的是医患之间有了医生助理团队。这些医生助理，全部都是医学院毕业的学生，或曾经在医院工作过的医务人员。”吴永健主任介绍说，在这项管理工作中，最繁杂、最困难的是收集、整理患者复杂而庞大的信息，并且指导患者如何执行医生建议。
阜外医院把这些工作交给了好大夫在线的医生助理团队。医生根据医助提供的资料，做出合理的判断，再通过医助指导病人，将患者可能遇到的危险情况控制到最低。“目前，医助跟患者沟通所采取的是立体化的方式，如短信、电话、网络、视频等。”
具体的管理内容也让吴永健主任考虑了很久。“我们希望通过全面管理患者，减少支架术后不良事件的发生，所以管理内容主要包括患者的用药情况、生活习惯、不良事件的处理、复查管理等。”吴永健主任解释说，在这个管理过程中，医生和医助会帮患者做一个“健康日记”，里面会包括患者的血压、心率、用药情况、自我感觉、药物副作用等，患者自己可以记录，或者医助帮忙记录。一旦健康日记中的数据出现问题，医助会及时反馈给医生。
这样，患者可以在当地医院进行术后复查，然后将复查结果发送给医助。如果检查结果没有问题，患者就不用来北京就医；而一旦存在问题，手术医生会根据患者全面的健康日记，一次性给予正确的指导。这样，很大程度地方便了患者就医，避免反复奔波。
吴永健主任为记者举了一个简单的例子，有一个河北廊坊的男性患者，做完支架手术后回家。医助与其沟通的过程中发现，患者血压达到175/80mmHg，非常不稳定。医助将这个情况告诉了医生，医生认为血压太高，需要干预，让患者每天测量血压，并上传结果。期间，医助跟患者沟通发现，患者自己停服了替米沙坦。在医生指导后又用上替米沙坦，血压恢复了正常。
目前为止，阜外医院已有八个病区，3500多名患者，加入到了长期院后疾病管理行列当中，总共收到病人健康日记136068条，医助给患者打电话23555个，通过中国联通向患者发送短信479812条，针对患者的问题，医生给予9259条建议。病人满意度为100%。
术后终身医疗服务还缺啥？
吴永健主任认为，这种管理模式，对于整个社会的医疗资源也进行了合理的分配。术后的患者可以回归到基层医院，到基层医院复查复诊，但又通过医生助理和手术医生进行联系，可以节约大量的时间和经济成本。
然而，最初实施这个管理系统时，却非常困难。首先，医生是在完成常规工作之外，再解决这些问题；其次，需要得到患者的同意。于是，医院先在内部反复沟通，寻找对医生和病人都有利的方案。另外，还找到法律顾问进行咨询，如何保护病人的隐私，如何更加合理的管理病人等。最后，和好大夫在线共同向北京市政府提出了行政审批。除此之外，医院还不断对网络系统进行优化，从第一版设计开始到现在，已经进行了18次改版。“而在这期间，还邀请了北京以及其他省市的兄弟医院参与到了这个系统中来，如协和医院、301医院、安贞医院、上海长海医院、天津胸科医院等。”
“总体而言，这个院后疾病管理系统仍在摸索中艰难前行，还需要更多的人去关怀、理解和帮助。”吴永健主任呼吁，在国家和政府层面，希望给予投入，制订统一的术后长期管理标准；培养专业化的医生助理队伍。“另外，我们也需要资金支持。” 吴永健主任表示，一个纯福利性的系统是运行不下去的，对病人有益的一件好事，一两天可以，长时间却很难做到。“希望不远的将来有更多的资金支持，保证这个院后疾病管理系统持续、健康地运行下去。”
