三种医改思路的碰撞
在近日召开的中国医院院长年会2007上，9套医改方案之一--北京师范大学方案的主要参与者顾昕透露了医改方案的新动态：前段时间，国家在天津和南昌分别征求过基层医疗机构的意见，现在正在国务院各部委征求意见，有关专家和官员在做进一步的探讨。
顾昕将9套方案划分为3种思路：行政措施、供方改革和需方改革。其中，行政措施的重点是打压价格，让药品降价，打击商业贿赂；供方改革的重点是恢复社会公益性；需方改革强调健全医疗保障体系，走向全民医保。在9套方案中，多数方案都是提倡补给需方的。
其中，北师大的方案也是偏重于补给需方。顾昕认为，第一种思路是既想让药品便宜，又要让医疗效果好，但是，降低医疗服务价格并不合理，所以治标不治本；第二种思路是要恢复国有化，大概要花六七千亿人民币，而国家每年的财政支出最多才4万多亿，显然也不现实。
在顾昕看来，群众平时交钱给医保，需要看病的时候，由医保购买服务，患者的自付比例维持在20％～30％之间，医保体制才能健全。
有不少医院对补给需方的方案持不同意见，顾昕认为这一观点非常短视，国家新增的财政支出投入到医疗保险当中，虽然不直接补给医疗服务，但是钱最终还是到了供方手中。
门诊费用增长的速度已经超过了住院费用，有些民众连门诊都看不起了！顾昕倡导建立一个多层次、缴费水平不一、保障水平不一的保障体系。他建议：医疗保险机构也要转变成独立法人，加强问责制，并且要形成第三方购买机制。具体措施是：以医保预付制代替病人报销制，不能让病人先掏钱后报销；以综合医疗服务包代替大病统筹；以多元付费方式取代按项目付费制。
针对有些地方推行的社区首诊制，顾昕评论道，所有具有门诊服务资格的医疗机构都可以成为定点，病人可以自由选择；如果民众只能在社区门诊做首诊，就属于垄断。
清华大学医改方案的主要参与者、美国哈佛大学公共卫生学院中国项目部主任刘远立则表示，有两件事是可以肯定的：首先，方案不可能太细致，更多是方向性的，而这些方向在十七大报告中已经明确了，即强调公平性和四个分开，新一轮的改革方案主要是解决效率和公平的问题；其次，保障性体制改革成为明显的方向，保障体制改革强调的主要是公平性、风险共担。
对于药品保障制度，十七大报告再次给予确认，但是在执行过程中还有不少困难。顾昕指出，药品虚高只是表象，关键还是医保体制不健全，该筹的钱没有筹上来。他的观点是，不要过多地谈论多开药、多检查和供方诱导过度消费这类问题，在外国讨论的相关话题基本就3个：老龄化、技术改进和疾病谱的转变，而这些在国内谈论的并不多。在医保机构把钱支付给医院后，医院是用它来买药，买设备还是支付给医务人员，完全可以由医院自己决策，政府没必要去管
公立医院面临挑战
十七大报告中明确提出了公立医院改革的目标。由于公立医院在卫生资源中占据主体优势，所以公立医院改革将是医改的难点。北京市卫生局常务副局长梁万年直言公立医院面临6大挑战。
第一个挑战来自于机制变革。十七大提出要构建覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，实现人人享有基本医疗卫生服务的目标，这是对医疗卫生服务系统的总战略要求，而目前医疗保障制度尚未实行首诊和双向转诊，所以构建基本医疗卫生制度，在现阶段乃至相当长的一段时间内，医院还负有不可推卸的责任，如何完成党和政府赋予的任务，对公立医院是一种挑战。梁万年认为，挑战来自于两个方面，一是怎样完成任务，怎样计算费用成本，怎样安排人力资源以及在任务完成的时候，政府该如何补偿；另一个是在提供基本医疗服务、转诊和首诊制度的时候，怎样思考医院的战略定位，是否仍然以门诊量等作为医院的考核指标。
第二个挑战来自于体制改革。十七大报告对医疗体制改革有总体的原则性要求，简单说就是一座大厦、四架梁和八根柱子：大厦是构建和谐社会、四架梁是4个保障体系、八根柱子是医疗卫生机构的运行、补偿、价格、监管等等，而十七大报告不是简单地强调公立医院的公益性，对公立医院来说还有一个潜台词，那就是现在的公立医院今后并不一定都是公立医院，国家可能要对现在的布局进行重新规划，确定政府应该承担的责任，鼓励政府和社会共同参与，这也是一项挑战。
第三个挑战是来自于社区卫生服务的发展。随着社区卫生服务体系的完善，一些常见病、多发病、诊断明确的疾病逐渐被留在社区，老百姓不再像过去那样盲目就医，会在大医院和社区卫生服务机构中有所选择，再加上费用的要求、保险的限制，这对大医院的就医人数、疾病构成等因素都会产生重大影响。医院拥有的设备、人力配置该如何转移，尤其需要县市一级的综合医院重点考虑。
第四个挑战来自于居民需求。民众对医疗卫生的观点发生了3个最根本的转变：过去的求医心态已经转化为买方心态；过去到医院需要的是药物和手术，现在需要的是服务的组合；对医疗卫生供方供给的程序和技术方法由无知过渡到知晓。
第五个挑战来自于老龄化。梁万年特别强调，我国对老龄化趋势的准备不足，缺乏一个较为完备的应对老龄化的保健体系，对老年疾病的治疗应多学科并举，但目前医院对老年人疾病还仅仅停留在关注生理方面。
最后一个挑战来自于国际化。WTO的保护期就快过去，国外的医疗机构会很快进入国内，医疗卫生服务领域的竞争将进一步加剧。
虽然面对众多挑战，但公立医院并没有做好准备，在战略定位、管理结构、服务和人员等方面还存在很多不足。梁万年认为，定位是最急需解决的问题。他说，院长讲得最多的是有床位数量、门诊量和专家队伍……其实，这些都是外在的东西，最应该关注的是医院的使命、战略定位、核心竞争力，这才是医院的魂，而很多院长不关心这些，员工对此也不是很清楚。
梁万年认为，要做好定位，首先要了解自己，要进行SWOT分析、竞争地位分析，利益相关者分析等；其次要了解服务对象，尤其是了解主要的服务对象。比如，在大医院，医院院长一定要把精力集中在分析真正符合本医院战略定位的服务对象上，因为这些服务对象才是医院发展和变化的依靠。
供方公平也需考虑
医疗保障是医改最重要的一个组成部分，也是最受关注、备受争议的内容之一。虽然多数医改方案强调进的都是补需方（即补患者）。但是，也有很多专家强调，评价医改成功与否的一个重要标准就是看医疗保障体制的公平性是否得到了体现。而为了考量其公平性，刘远立在需方公平性之外，提出了一个新概念--供方公平性。他认为，健康保障制度的公平性应该从需方和供方两个方面来考察，不能打压一方，抬高另一方，因为两者的利益实际上是一个有机整体。
无论是发展中国家还是发达国家，医保制度都在朝着全民覆盖的方向发展。目前，国际上的保障模式主要有消费者付费、社区筹资、商业保险、社会保险、政府筹资等多种方式，主要发展趋势是以社会保险和政府筹资作为混合制度，政府为弱势群体提供社会安全网，国民并不都是在同一个保障模式，享受同一个服务包，但是每个人都享有医疗保障，都有不同的制度安排。
即使在实现了全民覆盖的国家，社会保障也是和个人责任联系在一起的，没有哪个国家能够承受沉重的财政负担。最主要是进行有组织地筹资，充分发挥采购和支付制度的经济杠杆作用。idxdy0003
