许澜博摄
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如果说社会发展的许多问题，已经浓缩在了医院的点点滴滴中的话，那么急诊，则又是社会问题的浓缩再浓缩，它不仅牵涉到技术和职业道德，更反映了世道人心和社会百态。我们可能难以解开其中的所有纠结，但试图从三个嘉宾不同的角度和立场中，为这一难题找一个解决拼图。
嘉宾：胡善联（国务院医改专家委员会委员，复旦大学公共卫生学院教授，上海市医疗政策研究中心主任）
方邦江（上海市医学会急诊分会副主任委员，上海中医大附属龙华医院急诊主任）
潘天舒 （复旦大学医学人类学、社会学副教授）
急诊室为何总是人满为患
胡善联（以下简称胡）：主要是三个原因所致。首先，基层医疗水平未及时跟上，病人没有合理分流。六七年前，本市病人群体在社区问诊比例为45％，2012年，这一比例已下降至34.7％，这意味着有更多病人不选择社区就诊，直接涌向大医院。分流不够、缺乏阶梯式问诊秩序，导致大医院人满为患，急诊更是如此。
其次，包括急诊等个别专业前些年发展不够，大医院越造越好，但急诊人才的储备、急诊设施与环境的未及时跟上，造成与病人与日俱增的需求之间“缺口”加大，从表象来看，就会形成人满为患的状况。
再者，现在本身是疾病高发期，客观上又使急诊人数激增。
方邦江（以下简称方）：城市老龄化程度日渐加重， 老年人大多伴有慢性疾病，慢性病急性发作，成为急诊中的主要种类。相比一些有门槛设置的专科，急诊几乎是没有门槛，来者不拒，医生更不许推诿病人，这使得急诊病人滞留、人满为患。与此同时，社区没有急诊设置，病人直奔大医院；许多老年人缺乏基本养老支持，一旦有病，家属与老人皆不想回家，宁可“赖”在医院……上述原因共同导致急诊成为就诊“末端环节”，病人只出不进，想人少也难。
潘天舒（以下简称潘）：是中国城市发展和历史阶段的一种爆发。比如社会治理中，医疗资源如何分配，缺乏长远发展的考量。我做过调查发现，普通老百姓求医路径是：小病忍着，即使村里有诊所、镇上有卫生院，也不去，当地穿着白大褂的医生只顾着晒太阳。一旦有大病，直接奔赴北上广。由此导致北上广医疗资源“火上浇油”。原因可能在于，一些农民工流出地，当地人一下子眼界开阔，自己看不起自己的小地方，不信任当地医疗水平。农村合作医疗制度瓦解之后，拿什么填补缺位很重要。
其次，一线城市过于集中了医疗资源。美国排名前十名的医疗中心，没有一个在华盛顿和纽约等一线城市。二线城市的波士顿，有哈佛大学的哈佛医学院，世界排名前列。离美国首都华盛不远的巴尔的摩这座城市，有霍普金斯大学医疗学院，也名列前茅。美国地图分布上，东海岸和西海岸，都遍布了不错的医疗资源。这些城市规划，值得我们思考。
急诊医生为何捉襟见肘
胡：上海医生人数总体就不多，三年前启动的 “住院医师规范化培训”，又拉长了医生的培养周期，使原有医生数量更显捉襟见肘。
其次，在医科的不同专业里，急诊因高强度、高风险、待遇与付出不成正比，从来不是医生们的理想选择。
最后，近两年申城新建不少医院，但医生人数没有持续跟进，人才缺口凸显，急诊医生的缺口因此更为明显。
方：急诊工作十分艰苦，又要“三班倒”，过于繁重的临床压力，大幅压缩了做课题、搞科研的时间。而当下，科研指标、论文课题已成为医生职业发展的关键要素。没时间做课题和科研，也就意味着缺乏职业前景，使得医生对急诊岗位鲜有问津。
急诊是个小社会。病人之多、病情之复杂，需要医生面对面与病人、家属沟通，医患矛盾的发生概率远远高于门诊，医生护士挨骂挨打几乎可以说 “经常发生”。即使撇去待遇“性价比”不论，工作环境十分不尽如人意，是急诊招不到人的重要原因。电视新闻里曾出现过这样一个画面：急诊招聘时，有人直接表态 “给我10万元月工资也不干”。
潘：医生的后备资源严重不足。上世纪80年代读大学时，医科是最红的前三名专业之一，上海还有一种说法：男孩子考医，女孩考外语。现在肯定不是。比如我们学院每年调配情况：许多读预防医学的学生主动要求转入社会学专业。再加上如今医患关系新闻频频曝光，让立志学医的人越来越少。人手不足在未来将更加形势严峻。
美国医学院和法学院学费非常高，基本没有奖学金。原因是这两个专业毕业后，将来是高薪且社会地位高。而我们现在医学院的学生毕业，不做医生，去做医药代表、卖医疗器材，实在不可思议，那又何必如此辛苦去读医学院呢？即便有些医生实际收入很高，日子过得也不好，因为没有节假日，没有花钱享受生活的时间。
解决之道在哪里
胡：急诊服务供不应求，先要看这种“求”是不是合理。许多疾病并没达到急诊症状，无需前往医院、甚至大医院“轧闹猛”，要是急诊分流不做好，再造大医院、扩急诊间、增加人手，都是徒劳。再者，从急诊队伍来看，医生的缺口远不如护士缺口大，急诊中重症病人多、护理任务重，在解决医生紧缺问题时，护士人手同样要成比例地跟上，这样才能使急诊服务满足病人实际需求。
方：想要更好地提供急诊服务，必须提高急诊医生的待遇、解决职业前景迷茫的现状，改善医院专业间发展不平衡的问题。除此之外，社会力量也可以一起参与进来，比如，民政部门尽早完善有医疗功能的养老机构建设，为医院分流老年病人；社区也可以加快医疗水平的提升，使有限的大医院急诊资源尽可能用在刀刃上。
潘：给予医生接近于公务员的地位是一个方法。我对上海的情况相对乐观。近几年我深入杨浦街道社区卫生服务中心，发现看病的人不少。如果大力发展社区卫生中心，发展全科医生，合理使用好义工、志愿者等，坚持下去，会有可喜成果，让一些急诊病人在社区分流。但是上海挡不住的是其他地区蜂拥而来的病人，所以说到底，还是整个医疗资源的配置，如何从大局上、体系上进行规划。
其次，社区立足本地，病人基本固定，医生说不定也是小区居民。说白了，就是一种“熟人社会”。熟人关系更容易建立信任，容易设身处地为对方设想。爆发的医患矛盾基本都集中在陌生人之间。这也是社区中心的优势所在。
此外，我的学生曾经研究外滩街道老年人的护理，发现许多老年人不愿意跟着孩子搬走，就是看中仁济医院，这是上海最老的社区，一帮最老的人对最老的医院的坚信。即便人流动到其他地区，也念念不忘市中心的老医院。这种心理怎么解决和疏导，恐怕已非单纯的医疗问题了。
