这几天气温骤降，常年患有高血压的王老伯一早就来到徐家汇社区卫生服务中心测量血压、配药。相对跑大医院，他更喜欢来这里看病。除了不用排队、配药便宜外，最让他感觉贴心的是无论碰到哪个医生看病，只要一刷医保卡，他的病史就会清楚地显示在电脑上，既不用多费口舌解释，也不用担心因医生不熟病情而配不到合适的药。
徐家汇社区服务中心能够做到这一点，得益于两年前启动的“家庭医生制”试点工作。这项试点的主要目的就是让社区卫生服务中心成为上海居民健康的“守门人”。两年来，徐汇区积极探索，率先建立了以“全人群签约、主动服务、分类健康管理”为特点的新型家庭医生制服务模式。截至今年10月底，全区签约19万户，共计54万人，签约率达到59.7%，预计明年“全人群签约”率将达到70%-80%。
信息化助慢病管理实现精细化
王老伯每次到徐家汇社区卫生服务中心就诊，接诊医生刷医保卡后，用鼠标轻点对话框，系统便会自动导入患者的年龄、日常血压情况等基本健康信息，同时一条根据以往血压测量记录自动生成血压趋势性分析曲线，也会显示在电脑屏幕上，帮助医生评估分析血压控制情况。当医生开药时，电脑屏幕上就会根据诊疗规范指南，出现推荐治疗方案，若医生开出了违反诊疗规范、尤其是出现配伍禁忌等情况时，系统更会在第一时间发出警示。
徐家汇街道社区卫生服务中心主任汪志良介绍说，对于高血压的联合用药该用哪几种，医生各有各的习惯，但现在有了明确规定，一旦问诊开处方不符合临床路径行为，电脑屏幕就会自动弹出红色对话框警示。同时，如果患者未按照系统规定的时间配药问诊，电脑也会及时提醒医生及时与患者联系。
据悉，目前该社区卫生服务中心高血压管理率已达90%，患者均次费用降低了一半，由原来的100元下降至现在的49元。该中心下一步将推出糖尿病的临床路径用药管理，进一步探索基本医疗与慢性病管理一体化有序的新模式。
慢性病管理一直是社区卫生服务中心的重点工作。然而，面对日趋庞大的患者人群，如何实现即时、有效的管理，徐汇区社区卫生服务中心的当家人采取多种方式，借外力寻“助手”。
徐汇区康健社区卫生服务中心建立了“慢性病关爱家园”，这里每周有两次开放活动，居民不仅可以听到来自市六、市九等上级医院专家的健康讲座，还可以就心血管疾病、糖尿病、骨质疏松症等与专家进行面对面的诊疗咨询。该中心主任易春涛介绍说，11月份的“排片表”中就安排了20场，其中还包括了老年人关心的儿童保健和合理喂养的内容。此外，该中心还开设了戒烟门诊，希望借此帮助有意愿的居民，以降低相关疾病的危险因素。
“全人群签约”实现服务广覆盖
所谓“全人群签约”，意味着家庭医生的服务对象从老年人、慢性病患者等重点人群，扩展至以家庭为单位的所有人群。自2011年5月在康健、斜土、徐家汇、枫林等6家社区卫生服务中心实行试点后，到2012年，这一新型的家庭医生服务模式已覆盖全区所有居委。
徐汇区卫生计生委副主任王克利介绍说，目前徐汇区有常住人口110万，现有13家社区卫生服务中心，下设73个标准化社区卫生服务站，每万人口社区医生达7人，每万人口全科医生达3人。目前，参与家庭医生签约的全科医生有230人，占全区全科医生总数的68.5%。
“签约率不是我们追求的目标，我们更注重的是服务的有效性。”汪志良告诉记者说，为了解居民的需求，他们问需于民，开展了问卷调查，尽管只有500份问卷，但是调查结果还是让他和同事们为之振奋。排名前三位的分别为基本医疗、慢性病管理、中医适宜技术，其余依次为社区康复、家庭护理指导等。“而这些与社区卫生服务中心的功能、职责完全吻合，是我们的份内事。”
服务对接让身处三级医院包围圈内的徐家汇社区卫生服务中心找到了自己的立足之地。统计数据显示：签约居民门诊人次为160587，上门诊疗1158人次，中医指导9774人次，家床诊疗10775次。而去年年门诊人次达55万。 本报记者 陈青
