[按语] 开展远程医疗已经成为政府未来5年的医疗卫生重点支持领域之一。然而对于远程医疗的涵义及其发展历程和相关法规,我们所知未必全面和符合国情现状。因此, 科学地领悟远程医疗涵义(不仅仅是定义!)十分必要。在推广和应用远程医疗或互联网+远程医疗服务时将更清晰如何遵循客观规则。
一、什么是“远程医疗”?
远程医疗是指应用远程通讯技术和方法实现一系列综合方案,以提高和改善医疗服务、公共卫生管理以及健康宣教等。
在检索远程医疗文献时,经常被其英文 ”Telemedicine 或Telehealth“所困惑。其实,这也是其发展历程使然。“Telemedicine“始于19、20世纪,而Telehealth则是21世纪或近年来更为广泛使用的专业名词。两者在内容涵盖上,Telehealth所指远程医疗更广义且包括了各种医疗专科和健康专项服务,例如:牙科、理疗、健康咨询、居家疾病和健康管理等。近年来,远程医疗服务在原有疾病诊疗和远程监测基础上,又进一步拓展包括了为患者提供疾病和健康管理的知识宣教。在医疗信息化的今天,我们也经常使用“健康信息化(Health information technology, HIT)”或“医疗信息互换服务(Health information exchange, HIE)”,这两项内容或技术范围均不属于远程医疗内涵或外延。
二、远程医疗的涵义
随着美国医改法案举步维艰地推进,包括联邦和各州政府公共卫生服务部门,商业医疗保险机构、各类医疗机构以及社会民众越来越意识到了远程医疗所带来的务实利益和服务优势。因而各方面迫切希望统一、且明确远程医疗的涵义和应用范围。
首先,远程医疗是指一系列综合方案用以补充和完善现有的医疗服务和健康宣教,而不是某一项或一类特殊临床医疗服务。确切地讲,远程医疗与医院或门诊部的医疗模式在提供医疗服务的质量和诊疗标准上不应有实质性差异。“远程”应当被认为是疾病诊疗和公共卫生健康管理的整合方式或方法之一,而不因其应用“远程”技术而分门别类。
三、远程医疗的应用范围
远程医疗包括了四大应用范围。以美国远程医疗服务为例,鉴于各州医疗保险和公共卫生政策的差异,以及商业医疗保险支付和补偿机制不同,因此,远程医疗具体服务细分内容可能会有所差异,但大体上包括以下四大应用范围:
1.实时视频交流(同步交流 Synchronous):在医护或健康管理人员与服务对象之间开展实时且双向交流,实时交流是利用声频和视频远程通讯技术或工具。
2.存储和传输交流(异步交流 Asynchronous):将存储的健康或医疗信息通过电子通讯方式传输给医护或健康管理人员,通常是在异地的专科或专项技术人员。他们利用这些信息提供专业评估或采用异步交流方式提供专业咨询服务,如病理检测报告等。
3.远程监测患者(RPM):利用电子通讯技术手段远程异地收集和监测患者健康状况和疾病进展信息。收集和监测患者信息的目的是为医护人员能更好地提供医疗服务和健康管理,以及相应得辅助支持,如远程ICU监测等。
4. 移动医疗 (Mobile Health, mHealth) :利用移动通讯工具,例如智能手机、便携式电脑和掌上电脑等,提供医疗服务和公共卫生宣教。其应用方式包括针对目标群体发短信、推送和告知有关疾病知识或公共卫生事件预警,例如传染病暴发和疫情进展等。这里对移动医疗的诠释似乎与我们所理解的“移动医疗“内涵不尽相同。
四、远程医疗与HIPAA法案
在美国若想提供远程医疗服务,无可避免要牢记HIPPA法案。1996年,联邦政府颁布了HIPPA法案(Health Insurance portability and accountability Act, HIPPA, 称为健康保险携带和责任法案),旨在确保个人健康信息(Personal health information, PHI)得到保护。2000年,美国卫生部又颁布了“隐私规则”(Privacy Rule),进一步界定和完善了有关健康信息隐私保护规则,该规则最终在2002年修改后实施。至此,HIPPA法案奠定了其核心宗旨保护个人医疗和健康信息,并且制定了关于个人信息隐私的保护规则和标准(Standards and Rules)。2009年,联邦政府又颁布“医疗信息技术促进经济与医疗健康法案”(HITECH Act),再次补充和完善了HIPPA法案的规则及其应用范围。
那么,在提供远程医疗服务时,哪些机构或部门应当遵循HIPPA法案要求?具体包括:
1. 个人健康计划(医疗保险公司或相当于保险服务中介);
2. 医疗服务机构;
3. 医疗费用结算中介机构;
4. 医疗健康服务的辅助机构,例如:
(1) 受医疗机构委托负责和承担建立、接受、保存或传输个人医疗档案和健康信息;
(2) 为医疗机构提供诸如法律委托、保险精算,财务咨询,数据整合和管理,项目运行,资质认证或资产服务等过程中,涉及个人医疗档案和健康信息;
(3) 为医疗机构提供日常数据传输工作时,涉及或接触个人医疗档案和健康信息;
(4) 为医疗机构提供其他业务时,需要给多方机构传输个人疾病档案和健康信息;
(5) 作为医疗机构合同承包或服务商,所涉及的职能、活动和服务业务不限于简单的运行服务,可还能包括检索个人医疗档案和健康信息。
五、为什么制定法规监管远程医疗服务?
国内谈及远程医疗或互联网+医疗模式时,常常会听到两种不同声音: 1)因为国情,国人还没有如此关注个人隐私;2)我们也做到且保护了个人信息安全(真的吗?)。事实上,即使今天的美国,在提供远程医疗服务过程中涉及个人隐私信息保护,以及如何遵循HIPPA法案并没有明确规定。或者说,HIPPA法案没有针对远程医疗提出具体条款和特殊要求。因此,业内共识是开展远程医疗如同面对面的诊疗服务模式一样,必须遵循HIPPA法案的要求。提供远程医疗的机构需要准确无误且严格地根据HIPPA法案来评估机构关于患者疾病档案和健康信息隐私泄露的潜在风险,以及防范机制等。每个远程医疗机构都应制订一些特殊规则来评估合理和可行的安全和保密措施,没有例外。
事实上,绝大多数提供远程医疗服务的机构都在试图应用特殊的技术和设备以遵守HIPPA法案而保障个人隐私信息安全。尽管采用一些先进技术或特殊设备可能会有些效果,但完全保障HIPPA法案所要求的内容,是无法用任何技术或先进设备来实现的。例如:远程医疗的应用软件可能会通过提高加密级别,或使用设备时需要输入更复杂的密码。这些防范技术或方法表明了远程医疗机构采取了必要的手段遵循保护个人信息隐私,但却永远无法承诺和防范那些有组织和有目地的安全隐患入侵。这就是现实中的困扰。
至此,我们应当对远程医疗的基本概念和实践规则有了比较清晰的了解和诠释。期望我国方兴未艾的远程医疗事业或互联网+医疗服务能够务实而又稳健地发展起来,真正以患者或服务对象为中心,惠民于实际。