传统的开腹手术在治疗胃癌的同时也给患者带来了巨大的手术创伤，影响患者术后的生活质量。因此，在保证肿瘤根治效果的前提下，探寻新的手术方法成为了胃癌外科治疗研究领域的重要方向之一。
1994年日本报道了腹腔镜辅助胃癌根治术治疗早期胃癌，巨经过10余年的发展，取得了与开腹手术相当的近、远期疗效，已被第13版《日本胃癌处理规约》接受为认期胃癌的标准治疗方案之一。1997年首次进行腹腔镜进展期胃癌D2根治术并于2001年首次发表相关研究，使腹腔镜进展期胃癌D2根治术在技术上的安全性、可行一次得到证实。本文通过对胃癌腹腔镜与开腹手术进行前瞻性对照临床研究，评估前者的安全可行性、根治性及术后近期疗效。
1.材料与方法
(1)研究对象2010年8月一2011年12月，选择符合人选标准的29例胃癌患者列为腹腔镜组，同时按照同一人组标准选择相同或相似临床T分期(AJCC第7版)的29例胃癌患者作为开腹对照组，本研究中的所有胃癌根治术均由同一胃癌专业治疗组完成。人选标准:(1)术前病理证实为E,,A癌;(2)术前CT和内镜超声检查T分期为T4a期(AJCC第7版)以内巨浆膜受侵面积<10 cm'，肿瘤直径,6 cm;(3)单发肿瘤位于H体窦部(胃中下1/3处);(4)无胃肠道手术史，术前无化放疗史;(5)年龄18一75岁;(6)美国东部肿瘤协作组(Eastern Cooperative oncology Grou p，ECOG)评分0一2分。剔除标准:(1)术中发现肿瘤)、一泛转移;(2)癌姑息切除手术;(3)术中因腹腔镜操作困难中转开腹。
(2)分析指标
<1>术前相关指标年龄、BMI,ECOG评分、术前常规检查(血常规、生化、癌胚抗原、心电图、胸片、腹腔和盆腔超声、腹腔和盆腔CT+三维重建、胃镜+活检病理等)，术前肿瘤T分期(AJCC分期第7版)
<2>围手术期相关指标术式、切口长度、出血量、手术时间、根治度、肿瘤最大直径、远近切缘距离、远近切缘有无肿瘤残存、肿瘤病理类型、肿瘤分化程度、有无脉管癌栓、有无神经受侵、清扫淋巴结数目、肿瘤术后TNM分期(AJCC分期第7版)、术后第1次排气时间、进流食时问、术后住院时问、住院总费用、术后并发症、手术相关病死率(术后2个月内病死率)等情况
<3>随访资料随访切口/穿刺孔种植率、累积复发率、累积生存率等情况，评估患者出院后的近期疗效。
(3)手术方法
<1>腹腔镜手术方法行腹腔镜辅助胃癌根治术，手术标准参照《腹腔镜胃癌手术操作指南(2007版)》。
<2>开腹手术方法参照现有手术学标准采用常规胃癌根治术。
(4)术后处理所有病例术后常规全肠外营养支持。肛门排气后拔除胃管、停全肠外营养并试饮水，第2天进流食并逐步过渡到半流食。患者出院标准:能耐受半流食，I(Ll.象及体温正常，无明显不适主诉。
(5)随访术后每3个月复查一次，每半年进行腹部CT、胸片、肿瘤标志物等检查，了解有无切口/穿刺孔种植、复发转移发生及生存状态等情况，评估患者出院后的近期疗效。
(6)统计学方法应用SPSS 18.0软件统计分析。计一量数据用(均数士标准差)表示，组间比较行t检验。计数数据用例数和百分数表示。生存数据用Kaplan-Meier方法分析。P<0.OS认为差异有统计学意义
2.结果
(1)术前相关指标腹腔镜组及开腹组各计29例，术前常规胸片、腹部B超、F.腹部CT检查评估未见转移征像。
(2)手术相关指标术前相关指标见表1,2;手术相关指标见表3~5_种植。腹腔镜组手术相关死亡1例，失访2例，共计随访26例，其中死亡1例，于术后8个月死于胃癌复发。开腹组手术相关死亡1例，失访1例，共计随访27例，其中死亡2例，分别于术后6,11个月死于胃癌复发。由于复发患者均死亡，故累积复发率统计学意义等同于累积生存率。两组对比得出，腹腔镜组手术时间长于开腹组(210.34士44.76)min:、(151.55士42.28)min,尸=0.000]，住院总费用高于开腹组「(61 251士17 226)元:s(52 016 1 27 767)元，P=0.000]，切口长度与开腹组相比，差异无统计学意义[(5.83士1.10)cm vs(15.93士1.39)cm,尸=0.000]，而出I(IL量、清扫淋巴结数目、近远切缘距离、术后第1次排气时间、进流食时间、术后住院口‘间、术后并发症发病率、累积复发转移率、累积生存率等指标差异无统计学意义(见封四，图1)
3.讨论与开腹手术相比，腹腔镜手术具有出血少、术后疼痛轻、创伤小、恢复快等优势，但腹腔镜应用于胃癌根治术，仍存在争论焦点，主要围绕以下两点:<1>腹腔镜辅助胃癌根治术是否安全可行;<2>腹腔镜辅助胃癌根治术是否能达到与开腹手术同样的根治效果二
(1)腹腔镜辅助胃癌根治术的安全可行性尽管腹腔镜下胃癌根治术存在一定的技术难度，但近年来发现腹腔镜胃癌根治术在技术上是安全、可行的。2007年，Kitan。等4回顾性研究表明，腹腔镜胃癌患者术后并发症发病率为12.9 ，围手术期病死率为o}IA,IB期及II期(AJCC分期第6版)患者术后5年无瘤生存率分别高达99.8%,98.7%及85.7 0}o}Lee等回顾性对照研究表明，腹腔镜组的术后并发症发病率明显低于开腹组，手术近期疗效优于开腹手术，远期疗效需进一步研究。Sat。等6和Hamalae等回顾性对照研究表明，患者术后并发症发病率、病死率及生存率、肿瘤复发率两组间无明显差异.关于腹腔镜技术是否促进肿瘤细胞腹腔播散及穿刺孔/切口种植一直是腹腔镜胃癌手术安全性争论的焦点s，其具体机制存在于两个方面:<1>客观因素:C0}气腹的影响;<2>主观因素:手术操作不当CO:对腹腔癌的生长以及戳口种植转移的影响确实存在，但目前多数实验研究〔0〕认可这种现象仅存在于腹腔中存在的游离癌细胞数量大于105数量级以上时，等于或小于此数量级时，C0,气腹对腹腔肿瘤的生长不发挥影响。刘哗等研究结果表明，在压强不高于15 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)、时程不超过4h的情况下腹腔镜手术较开腹手术，并不会增加肿瘤转移的概率。孙梯业等和Melstt-om等研究均表明，CO:气腹不会引起肿瘤细胞的播散，腹腔镜术中器械污染是引起切日转移的主要原因之一，腹腔镜手术不增加肿瘤细胞播散种植的机会。
