简单调强技术在胃癌术后放疗中的应用研究

胃癌是最常见的恶性肿瘤之一，目前手术仍是冶疗胃癌最有效的手段，然而，在初诊的胃癌患者中只有25%}40%可以接受根治性的手术切除，其术后5年生存率也仅为20%}30%。研究认为，术后辅助放化疗能提高局部进展期胃癌患者的生存率和局部控制率〔3-4。调强放射治疗(intensitymodulatedradiationtherapy,IMRT)是在三维适形放疗(threedimensionconformalradiationtherapy，3D-CRT)技术的基础上发展起来的一种放疗技术，它克服了三维适形技术的局限，可实现靶区处方剂量的进一步提高和危及器官受照剂量的减少。但是IMRT技术子野数目过多，面积过小，会使患者治疗时间延长。简单调强放射治疗(simplifiedintensitymodulatedradiationtherapy,sIMRT)是指单射野的子野数目平均小于等于5个，子野面积大于或等于10cm=,子野机器跳数大于或等于10MU的调强放疗技术，总子野数相对少，治疗时间短，同时也能减少在一般调强放疗中所带来的小子野和低跳数照射带来的剂量不稳定现象。该技术已经在食管癌、肺癌和宫颈癌等病种上广泛应用6-91。本研究旨在探讨sIMRT技术应用于胃癌术后放疗的可行性和安全性，为临床应用提供依据).
资料与方法

一、病例选择
选取2012年2-6月间在南京医科大学附属淮安第一医院接受治疗的12例胃癌术后患者，中位年龄62岁，术后病理均为腺癌，T分期为T3或T4，均有淋巴结转移。

二、扫描方法

采用仰卧位，热塑体膜固定体位行增强CT扫描，扫描层厚5mm，扫描范围上界平第4胸椎下缘，下界达第4腰椎下缘，图像传输至XIOCMS4.33计划系统。

三、靶区定义与处方剂量
由放疗医生勾画靶区。肿瘤靶区根据ICRU50号报告定义临床靶体积(clinicaltargetvolume,CTV)和计划靶体积(plantargetvolume,PTV)。根据原发部位的不同勾画相应的淋巴结区域有所不同，原发于责门者CTV包括责门上食管旁5.0cm,责门旁、小弯、大弯、胃左、脾动脉(脾门区)淋巴结;原发于胃体者CTV包括责门旁、小弯、大弯、胃左动脉、脾动脉(脾门区)、胰十二指肠后、肝十二指肠韧带淋巴结;原发于胃窦者CTV包括小弯、大弯侧淋巴结、胃左动脉、肝总、腹腔动脉、胰十二指肠后、肝十二指肠韧带淋巴结，不包括脾动脉/脾门区和责门旁淋巴结。同时勾画需要保护的重要器官，如脊髓、肝脏、左肾和右肾。CTV外放1.0cm形成PTV0四、计划设计12例患者的数据各设计3种模拟计划(3D-CRT,IMRT和sIMRT)用于本研究，所有计划都在XIOCMS计划系统上完成，3D-CRT采用一个中心、上下半束照射技术”。等中心层面设在左肾上缘所在层面，对中心层面以上的PTV，射野人射角度尽量减少肝脏受量;人射角度设为1800,00和2700，其中1800和00加楔形板调整剂量。中心层面以下尽量减少双肾受量，人射角度为2700,0。和900，其中270。和90。加楔形板调整剂量，均采用15MVX线。计划优化要求:处方剂量至少覆盖95%体积PTV;正常组织剂量限制为:肝脏20Gv受到的照射体积，左肾和右肾巧Gv受到的照射体积皆为。sIMRT和IMRT计划的人射角度均选取200,800,1800,2800和3400，此角度设计充分考虑到正常组织的分布，尽量避开肾脏和脊髓，降低肝脏的受量，其中sIMRT规定子野数目小于或等于25个，最小子野面积(cm-，最小子野跳数10MU;IMRT规定最小野面积6cmz,最小子野跳数5MU;用直接子野优化方法进行优化，均采用6MV-X线共面照射。根据医生处方剂量要求选择适当优化参数，要求处方剂量至少覆盖95%体积PTV，正常组织剂量限制为:肝脏20G。受到的照射体积vzo小于或等于30%，左肾和右肾15G、受到的照射体积皆为V15小于或等于3}%G，脊髓最大剂量限值Dm。为40Gy，使用西门子PrimusE加速器。

五、计划评价

1.应用剂量体积直方图(dosevolumehistogram,DVH)评估靶区剂量分布和正常器官受量，PTV的评价包括靶区的平均剂量(Dmean)、适形度指数(conformityindex,CI)、不均匀性指数(heterogeneityindex,CIP2。其中，CI=VTflVTxV}eflV,f，式中V},ef为参考等剂量线所覆盖的靶体积，本研究中VTe}为95%等剂量线包围的靶体积，V:为靶体积，V,Pr为参考等剂量线所覆盖的总体积。不均匀性指数HI=Dg/D9s，式中D、和Dys分别为5%和95plcPTV体积所受到的照射剂量。

2.正常组织评价指标包括:肝脏的V15,V20,}25W30W40}v:表示剂量为XGv受照的体积百分比)以及平均剂量Dmearc，左肾和右肾分别的}15vvzo,V}5,V3o,Sao以及平均剂量Dmean，脊髓评价其受照的最大剂量Dmax3.治疗时间:治疗时间是指从完成患者摆位至完成所有射野照射所需时间。对于3D-CRT，该时间包括工作人员进出机房更换楔形板的时间;对于IMRT和sIMRT，该时间包括多叶准直器叶片走位时间及机架转动时间。

六、统计学方法
采用SPSS17.0统计软件进行数据分析。上述各参数的组间比较采用配对t检验。

结果
一、靶区剂量分布特点

3D-CRT,IMRT和sIMRT计划中PTV的平均剂量分别为(45.57士0.37),(46.55士0.31)和(46.8610.34)GyoIMRT和sIMRT计划适形度优于3D-CRT计划，而IMRT和sIMRT计划有点状高剂量区，故均匀性劣于3D-CRT计划。见表1、图1、图2和图3}
二、正常组织受照剂量特点

sIMRT计划肝脏各体积的受照射剂量明显比3D-CRT计划降低，与IMRT计划相似;sIMRT计划左、右肾各体积的受照剂量明显比3D-CRT计划中降低，与IMRT计划相似。见表2。脊髓的最大剂量均未超过42Gy}
三、机器跳数和治疗时间
3D-CRT计划为分野半束照射，机器总跳数较IMRT和sIMRT计划更多;治疗实施时采用200MU/min的剂量率，总治疗时间sIMRT计划较IMRT和3D-CRT计划更短。