糖尿病是最重要的心血管系统危险囚素之一,大部分糖尿病患者死于心血管井发症,因此要降低糖尿病患者的心I(II管死亡率就要努力降低糖尿病患者的心Illl管系统总体风险水平众所周知,除高I(II.糖外,高血压、脂异常等均为心血管疾病的主要危险因素一糖尿病患者在高血储的基翩卜还有较高比例合并高血压和血脂异常当多神危险因素汗存时,其对心血管系统的危害显著增加更容易叱寸几匕、皿古开发症因此为了改善糖尿病患者的预后,降低其心血管死万率,就要对糖尿病患者进行多重心血管危险因素综合管理即不汉要控制血糖达标,还要有效地控制血压和积极调节皿脂综合危险因素的全面干预并努力达标,是对糖尿病患者屯安的治疗策略(图1).
降糖达标
降糖目标值的调整:《中国2型糖尿病防治指南2007甲版中将峭化皿红蛋日(Hb}lc)<6.507c作为多数2型糖尿病患者的降糖治疗日标值然而,2008年发布的3个大型国际糖尿病研究发现,将血糖水平降至正常或接近正常(如Hh:1cG.OC/c一7.0cIc)可以降低微血管事件(糖尿病肾病与视网膜病变)发生率,但是小能降低大I(II管事件(心脏与脑血管事件)的危险性;还发现,较激进的降糖治疗策略,可能增加心血管高危患者的全因死下率,因此.中国2型糖尿病防治指南2010年版》调整Hb.-1c<7.Ock作为多数2型糖尿病患者的降糖治疗目标值,认干强调降糖治疗策略和而糖f1标值应遵循个体化的原则},即对十病史较厄(特另Il是新近诊断的糖尿病患者)、一般健康状况良好、无明显靶器官损害、预期寿命较长的较年轻患者.在小发生低III糖情况下将Hl>,I}、降低至6.5plc以下是可行的,这徉有助丁降低高血糖所致的微而管与大血管并发症的发生率:侧又」十高龄、糖尿病病程较长、一般健康状况较差、已经发生平亚大血管并发症、预期寿命较短、有严重低血糖事件的乞者适宜采取较为宽松的降糖日标值.
2型糖尿病降糖治疗策略和路径:生舌力式{一流是二型糖尿病的基础治疗,应始终贯穿丁精尿病的;}'y"'份f':议fl桌生活方式l二预小能使山!_糖控制达标.即r-ira开始药物降精治疗一线降糖药物有一甲双狐、咦岛素促分}}}}IJ和.一糖营酶抑制剂;_线降糖药物有胰岛素促分泌剂、.一糖首酶抑制剂、llg日坐烷二酮类和二肤基肤酶一(DYF'-}-1)抑制剂;三线降糖药物是在_线降糖药物基础上增加从础咦岛素或每口次顶混胰岛索、胰高血糖素样肤-}(}u_F)一!、受{al动剂:四线降糖药物是胰}}J素强化治疗,包括菜础}.}]素++}=r:时贝二素、每日3次预混咦岛素类似物糖尿病患者的降糖治厅包括饮食控制、台理l_动、III长il}:iii.测、糖尿病「}我管理教育以及合理应川降糖药物等综it井疗措施降糖治疗目标为:尽量保护胰岛功能、纠正体I'}l代谢紊乱,使血糖达到或按近正常值,减轻或消除因高IIIL1有导致的各种不适症状,改善生存质量,最大限度地防治或延缓各种急、慢性并发症的发生和发展降压达标大约30}h一80c/r的糖尿病患者合井高血压,高血压不仅加重糖尿病患者的大血管病变,阴且加重糖尿病的微!眼管病变资料表明,糖尿病合并高血压可使心脑血管事件的风}益士曾加至少2倍,还加速视网膜病变和肾朋病变的{版血竹井发症的进展,总死亡风险将增加}.2倍因此有效地控制高血压可以明显降低糖尿病患者的漫L`k并发症和心血管死亡的风险精尿病患者每次就诊时应该常规测量血压,如果为收缩压13.一139nunHb(1mmH9=0.l331<Pa)和(或)舒张怅80-89uunHg,可以新时不应用降压药物先进行3个月的件活力-式干预,包括健康教育、合理饮食、规律运动、)!戈烟限盐、控制体重、限制饮酒、心理平衡等,定期复查血压;如果血压没有下降或初诊时血压即)140/90mruHg,即应开始降压药物治疗;伴微量白蛋白尿的糖尿病患者,应该直接开始降压药物治疗_降压药物的选择:糖尿病合并高血压时,在5大类降压药中首选血管紧张素受体拮抗剂(}ItB)或血管紧张素转换酶抑制剂(}C>Jr),因为这两类药物在有效降压的同时对肾ljlI有保护作用,还具有改善糖、脂代喇的益处一为了降压达标一般需要2种或2种以上的降压药物联合治疗;应以}c:r工或}hh为基础联合小}}l量利尿剂、钙离子拮抗剂(CCR)小剂量日受休阻滞剂为了提高患者的依从性和减少不良反应,提倡优先应用每日1次的长效制#}iJ和固定配比的复方制剂降压达标的日标值:国际多个循证医学研究都证实,在一定范围内,随着血压下降糖尿病)卜发症和心血管死亡风险随之下降但是,近年有研究得出,强化降压(收缩压<120n}川H_}1较常规降压治疗(收缩压<140inmHg))!几米使患者i业一步获益而不良事件反而增加,提不降压治疗应该适度、中国尚皿压防治指南2010》和《中国2型糖尿病防治指南2010年版均提出,一般糖尿病合并高血探患者的降压目标值是<130}'0nunr仲但是降压的目标值也应个体化如老年伴有}uIIL甘病或平重冠心病的糖尿病患者,血压目}d值应<140/90nnnH=;付有心摘而管疾病的高危糖尿病患者,由于这些患者川f较重的动脉粥样硬化i丈快过低的降低血压会产生重要器t-王下良而发生{川遗;而对早期糖尿病或无严重器官损害的烤示r患者较低的血压控制可能有较好的预后调脂达标2型梢叹病常见的血脂异常是TG川高和HDL-C降低褚J,}y也者台并血脂异常是发土心血管事件的极高危人群必如进行积被的调脂治疗因此,对于塘尿病患者应该每年至少}}>}l!}一次血脂(包括LDL-C"TC,TC和HDL-C).合并Llll脂异常者喻增加检测次数川应给护及日上有效的临床十预在临床干顶中改善生活方式应成为控制血脂异常的基本和首要措施,包括控制G热量摄人.下厥少胆固醇和饱和脂肪酸摄人,适量增加纤维素和杭物肖醉(如植物油)摄人,增加体力运动将体重控制在理想范l制等对于已经合了手冠心病或脑l(ll_管病的糖尿病患者,无论其皿脂水平如何,均喻在改沂生活方式的基础!_子以调脂治行-调脂的日标值;7年公布的2项关于他汀类药物的临床研究}1Pta分析表明,LDL-C每降低]nnnol/L冠心病死亡}邢羊20plc,主要冠状动脉事件风险降低23%,脑卒中风险降低17}h.个因死亡下降10plc因此,降低LDl厂C仍是ihj脂治疗的首要日标‘一般糖尿病合并I(II.脂异常患者LDL-C控制日标值为<2.6mmol/L(100m郭dl),已经发生、全血管并发症的2r+il糖尿病患者未来复发心血管事件的危险h`}.显著增高被视为心血管疾病的极高危人群,应将其LDL-C控制在<2.07mmol/L(80ma/dl)或较基线T.DT,-C降低30%一40Clc与一般人群相比,糖尿病患者中TG增高更为常见在治疗过程中应先控制好血糖,加强饮食控制,TG控制日标值为<1.7mmol/T.(150m郭dl尸调脂药物的选择:他汀类降脂药物的调脂作用是降低血TC,LDL-C及TG轻度升高HDT.-(:,还具有抗炎、保护血价内皮功能等作用,从[f(Il阻止动脉粥样硬化病变的发生、发展多个临床研究证明,他汀类药物通过降低TC和LDL-C水平可以显著降低糖尿病患者发生大血管病变和死兀的风险_所以,合并心血管疾病的糖尿病患者应用调脂药物肖选他汀类药物,对于合并重度高TG血症[)5.65mmol/L(500m到dl]的糖尿病患者应该首选贝特类药物降低TG水平,以防山急性胰腺炎的发生二关注调脂药物的安全性:他汀类药物随剂量增大降脂作用增加,但不良反应也会增多,少数患者会出现}LT,AST升高并呈剂量依赖性因此在开始他汀类药物治疗前,要光检测AL.T和AS1',在治疗中如1LT或、ST超过3倍正常上限值时应暂停用药,停药后仍需每周复查肝功能,直至恢至正常他汀类药物还可以引起肌痛、肌炎和横纹肌溶解,而横纹肌济解症
导致严重肾损害甚至死亡,因此在开始池二丁类药物治疗前要先检测肌酸激酶(CIe),在用药过程中应1旬问患者有无肌痛、肌压痛、肌无力、乏力和发热等症状.CK升高超过5倍正常上限值时应停药降糖、降压、调脂联合达标1993年开始进行的丹麦steno-2研究将16()一侧有微量自蛋白尿的2型糖尿病患者,随机分为80例由令科医生治疗的常规组和80例由专科医生治疗的强化组强化组除饮食运动外,严格降糖、降压、调脂(85c7c患者应用不L;I类约物)及阿司匹林治疗,治疗期平均为7.8年,j七后又封续随功5.5年发现强化组主要终点事件(全囚死亡率)的绝讨风险卜降20}7},心血管性死亡的绝对风险下降13.Orc区个研究结果首先提出对糖尿病患者进行多重危险因素综含下预的重要性,在延缓大血管7t=发症的多囚素十预中.最屯妄的是调脂、降压以及阿司匹林治疗;在降低微}自}_管并发症风阶万面,降糖和降压治疗也具有关键的影响因而,Steno-2研究被誉为里程碑研究~国际上多个对糖尿病患者进行单因素于空制的研究表明.
单独控制任何一种危险因素都无法使危}金h'}降低}Oclc以_l几_2ooa年」_海社区对1039例2型糖尿病患者的调查表明以HbA7c<6.50}r、血压<130/80nunHn及LDL-C<2.6mmol/L定义为令面达标,其血糖、血压、皿脂联合达标率仅为2.71clc’北京15个城市社区的3a77例糖尿病患者从2008年至2011年管理3年后血精控制达标率(Hhr11c<7c7c)从60plc上丁卜至66}h.血味控制达标率(血压<130/80mmHg)从6?clc上升至79Ck但是血脂LDL-C控制达标率(LT)I,-C<2.07nunol/1)仅从I3ch.升至14c7c,血糖、血压、血脂联合控制达标率(Hbalc<7C/c且血压<130/80mmHg且T,DT,-C<2.07mmol/L)仅从5plc上升至7clc(待发表资料一),说明我们对糖尿病的管理,比较重视血糖和血压的控制而对血脂的控制重视程度非常小够~2型糖尿病的另一个里程碑研究英国前瞻性糖尿病研究(thPDS)证实.严格控制!fu糖可以减少糖尿病微血管井发症,而要降低糖尿病患者心血管风险的治疗措施,按照其亚要性依次为降低I,DL-C、升高HDL-C、控制血压和控制血糖y,因此控制血脂(主要是降低LDL-C)对防治糖尿病患者的大血管病变的贡献度要优于控制血糖.
综上所述,糖尿病合并高血压及血脂异常的致残及致死的风险明显增加因此对于糖尿病患者小仅需要科学合理地控制血糖,还应有效地控制rfu_压和调节血脂,进行心血管危险因素的综合干预按照我国糖尿病指南2型糖尿病控制目标的要求(表1),个体化地把握降糖、降压、调脂的治疗力度,不断提高糖尿病患者血糖、血压、血脂的联合达标率,改善糖尿病患者的长期预后.
