一、O1H机制由于发生、发展和转归受多种囚素,包括阿片类约初曰应用剂量、持续时IlD、药物间p7差异,伤害性刺激的控制程度,选用的麻醉方法,不同的引发机制及个体差异等影响’.(}IH的发生机制复杂与阿片类药物耐药的产生机制类似.小论短期或长期用药均.1丁产生(UIH药物耐受或两者兼具日丽,讨UIH发生的确切机制{{乡个清楚,只能根据有限的动物实验校型、健康志愿者研充和临宋报道进行推测’:-短期或长期应用阿片类药物只.丝过中枢谷氨酞胺系统、不同的脊髓强啡肤及内源性下行书}异化系统及受各种遗传性因索等影啊,兴奋性介质重摄取砍少、汤害性反应增加,使初级传人神经元、二级神经元兴奋}I}}Te-v}!.增加神经兴奋性递质的产生和释放,月一抑制这一递质i有摄取,使伤害性传人路径敏感化在外周神经、中枢神经兀受体发牛可塑性改变,产生异常性疼痛因此,于围术期使用1q效阿片类药物,直接影响包括N一甲基_D一天冬氨取-n1E'dlF-1}-asparticacidreceptor,1}'iYII)}1)受f木和内源性i冬a高异化系统(endogenouspainfacilitatom下vstem),使IID}受体功能上调,在外周产生短新受体电位一(Iran.ientreceptorpotcmiial TRY)位丁背根神经节的TRY、受体增加不同细袍活素包括月‘},瘤坏死囚子.(TVF-a),IT一甲,等增多.来h延髓腹外侧(rosirali-entromedialmedulla,PW1)的下行控制系统对脊髓后角的抑制性作用减低更增加背角神经元对{沁害性刺激反应一项研究发现,与瑞芬太尼0.1pg·}g:·mm一{为对照,采用瑞芬太尼(、与,氯胺X17r林g·L;r-'·rn川一’)同时静脉滴注(静比)的健康二:’壑者的机睦性疼病、()丁T-T明显减轻;IIII单独采用可乐定勺疼痛减低程度和范围不明显提"酬肖除阿片类药物诱发的OIH_泛注续i压芬大尼或k71独使用纳曲酮的鼠实断戈二转(IITT.其0TH的.但由丁台{:丈1J勺芬太尼声下物转叱几、一州乞宵阵代谢、讨神经兴奋代谢引发(OIH的II'z它序受讨采用一阿片激动剂(瑞芬太尼)诱发InIH的涟不范:愿者,单次给子纳洛酮对(UTH无明显影啊. 提示:内源附片系统对OIH的调控不明显.
由于瑞芬太尼等减少吸人麻醉药物的最低肺泡有效浓I}(1、(.怪沃厂!王与躯体神经、肾J=}}p哎吸刊伤害性刺激的反曰目又续h可控性好等优汽为’刹术期经常选川的麻醉镇J布月、三二在发生()川的潜在f-,e险讨此短期月{药是否引健叫日一自为麻醉医生关匕的}一月题讨健康志愿者的似}
花厄习.压阿片类药物应111付视械性咚痛的反应程度加几}}TH的范围明显地扩一大为评价不同靶位效}i浓度的衷不友忆及丙泪助对((71下于拈抗双应,新近一项研究对21d例叫乳探癌行全身麻醉厂乳限习除术治疗的患者分j}iJ以匕氟寸、丙旧酚辅用高效应祀f浓度及低效应靶位浓度的瑞芬太尼行全麻维持的前司钊生、双石研究,结果术后2ao阿片类药物消耗n高、低r}}}fCf}}.浓度瑞芬太尼十七氟r}组分别为c}y士]I5)林岁I和‘;?士4)林郭1;术后?4h视觉模拟评分‘、AS).高效}+}位浓度芬人尼+仁氟醚组也明显高于低效}i靶位浓度瑞井友尼十匕氟醚组和高、低效应靶位浓度瑞芬大尼++f}J泊~r.i两组提}r.高效应靶位浓度瑞井太尼+七氟醚组易诱发c>IH这是首次采用不同的全麻方案(匕氟醚、内泊幼、端芬太尼)进行的临床研究,证明高剂"}:瑞芬太尼易诱发(UIH丙;FI酚有助于瑞芬太尼诱发(OIH的预防,为丙泊阶麻醉可预防瑞芬太尼诱发的(O1H提供r佐证为此.
对于时间长的手术最好不宜选用瑞芬太尼以防Olf户为观察氯胺酮对阿片类药物诱发(>H的预防效应,一项研究观察鼠试验模型在用不同剂量、不同用药顺序及不同时间汽给矛氯胺酮或苏芬太尼后,氯胺酮对短期或长期(OIH的拮打L效应结果术前给子生理盐水或应用氯胺酮,对伤害性刺激阂增高,有助丁叫啡的镇痛,应用氯胺f41}}J剂最为1m扩hn和50m}/kg)的吗啡镇痛效l,}i更为有效提不,超前(痛反!si之前给药)l}}用氯胺酮可减少短期、长期O1H,改善叫啡的有效性,利于术后活动和术后康复3对一此伍用氯胺酮、阿片类药物经静脉进行患者自拧i必i(I'(})与申独r}习月阿片类药物PC1的对比分析显不.同时采用两种药物行P(的l项司I.究结果为术后镇痛效果明显改善,另5坝单药的研究则小明显;同时抓胺酮、[1l」片类药物用十胸部于-术,较单独采用阿片类药物经静脉了」Y(}!赶为有效,明异降低疼捅记分、药物用量和ink少氧的大饱和比率;但是伍川',.i胺酮,I>可片类药物行静脉、用于矫形手术丫腹部手术的镇痛效;.;:仍难以确认.
三、对tlIH的预防凡术前有阿片类药物应用史者术后易发生OIII,若麻醉中辅川瑞芬太尼等短效阿片类药物,应据诱发OIII的不同机制选用合理的庥酐方案,加用不同n勺拮抗药(氯胺酮、可乐定等),术中保持适当的麻酐深度,于意识恢笙舌采取可靠的镇痛措施,以顸防或减少OIH的发生IIm3凡发现术后患者出现明显的疼痛、负性心理状态及累积阿片类药物用量明显增多,lllH测试(温度、机械等)敏感性较术前基佰明显提高,疼痛范围呈弥漫性扩大,或同时伴有急性耐药,应结合阿片类药物应用及是否伴发神经病理性疼痛对l,IH进行仝面分析、界定,并注意与术前疼痛及其他扎t伤进行区别:基于CllH和急性阿片类药物耐受发病机制相同,两者极易混淆,且处理方法迥然不同,不少研究者认为术舌早期疼痛记分增加,对阿片类药物需量亻宀增,并随阿片类药物川量增加疼痛缓解,应首先考虑阿片类药物诱发的药物耐受;当患者术后恢复晚期出现明显的反常性疼痛,随阿片类药物用景加大疼痛反而明显,应考虑有OIII4.对oIH防治,应根据l【1H诱发的原囚、手术的损伤程度、所用药代学特点及个体化因素等∷12.,在阿片类药物消除半衰期结束前采用不同药物进行拮抗,并于围术期进行可靠的镇痛,以减低相应神经元受体的敏感性:同时,∫汀注意疼痛及镇静程度的量化及生存质景、康复情况:oIH的拮抗用药见表1∶由丁多模式镇痛if明显减少术后镇痛药的消耗和与阿片类用药相关的不良事件的发生15,针对廾胸于术后疼痛剧烈、疼痛时问长巳易迁演成慢性疼痛的特点,对肺叶切除等千术采用多模式镇痛(术前静脉注射帕瑞昔布0Omg,手术结束前阻滞以切凵为屮心的3条肋问神经,术后经静脉PCA).由于从中枢、外周平面阻滞外周疼痛刺激的传人,并有效地预防外周及中枢神经的异化,在术后未用任何阿片类药物情况下不仅取得持续镇痛效果,生存质量明显提高,并且可有效预防r|IH的发生:.为顸防OIH,新近一项研究刈50例鼻中隔成形的患者于术前静注帕瑞昔布(40mg),鼻部软组织采用局部麻醉阻滞,以,O%N20维持麻醉,结果N20可明显预防瑞芬太尼(03ug·砾·而n1)诱发的OII】,同帕瑞肯布的超前镇痛及辅用局部麻醉也有助于OIH的预防"=采用阿片受体激动-拮抗剂地佐辛(clezllone)02m酽吒于上腹部手术结束前sOmin肌注,叮安全、有效地减轻麻醉后OIII灬∷囚瑞芬太尼能直接激活人类NMDA受体,并可刺激NMDA受体不同亚型(NRIA、NRJV2B)之问结合,易使疼痛异化,故瑞芬太尼不宜用于术后镇痛阝:新近一项临床研究中,对行经腹肾切除术的13例患者于术前lh予普加巴林,可明显减少术后阿片类药物的用量及付L械性OIII的范围16∶这是首次证实单剂量普加巴林可明显减小手术切丨lOIII范围的临床研究:随着阿片类药物在围术期的广泛应用,发生OIH的潜在危险愈来愈大,严重影响患者的生活和康复质量,增加社会医疗资源的消耗.为有效预防oIH,对具有短期或Κ期阿片类药物用药史的手术患者应予以关注,选用丙泊酚、氯胺酮等麻醉及采用nT菲的镇痛方法`以期从外周、中枢平面预防疼痛异化和OIII的发生131TJs∶=由于OIII的发生机制不清,目前仍缺乏可靠的预防处理措施、有待今后进一步研究.
