2012年3月21日,卫生部召开了全国康复医疗工作会议,强调康复医疗是目前我国医疗服务体系的短板.只有预防、治疗、康复3支大军协同作战,才能满足广大人民群众对医疗保健服务的需求.
近10年来,以冠心病介入、经导管射频消融根治快速心律失常、人工心脏起搏/埋藏式自动复律除颤装置以及现代影像技术(尤其是冠状动脉CT)为主体的现代生物技术的推广发展快速,相关患者治疗数量增加迅猛.近3年,每年置入的冠状动脉支架数递增30%,年置入量突破50万.而同期美国支架置入数量递减11%左右.
有限的医疗卫生资源主要用于心脏事件发生后的急诊救治与器具(或手术)操作,反复住院、反复造影与介入或手术费用导致医疗资源巨大浪费和部分患者对医疗结果的困惑与不满意.我国心脏事件后的康复与二级预防体系基本缺失,且缺乏医疗保险的支持.
心脏康复的发展历史已有两个多世纪.近50年是它快速发展、走向成熟的历史阶段.美国、欧洲与日本等发达国家和地区心脏康复已有逐步完善的指南与医疗保险配套支持.同时,心脏康复作为一个独立的学科有了巨大发展.在新世纪,心脏康复与二级预防结合更加紧密,融为一体.
冠心病、心力衰竭等常见心血管疾病的患者发病后至少有5个方面的医疗保健需求:改变不健康生活方式,"双心"(心血管病患者的精神心理)服务,循证用药(个体化调整剂量和提高依从性),生活质量评估和职业康复(恢复工作、回归社会).满足心血管病患者的慢病管理需求,需要开出5个处方:药物处方、运动处方、营养处方、心理处方和戒烟控烟处方(包括不接受二手烟危害).
做好心血管病患者的康复及二级预防,一方面要对每位患者做出个体化的综合医疗评估,除心血管情况评估外,还应对全身整体情况进行评估,同时要充分做好患者及其家属的培训,发挥患者自身的主观能动性.
心脏康复与二级预防模式的建立,从根本上扭转了单纯生物医学模式,转变为从心理、生物和社会多方面为患者提供长期综合的服务和关爱.
心脏康复与二级预防有明确的临床研究证据,它可使冠心病患者总死亡率下降20%,冠心病死亡率下降30%;同时可以显著减少不必要的反复住院,反复支架置入,反复冠状动脉旁路移植手术,合理控制和降低医疗费用,改善医患关系.
我国目前心脏康复与二级预防面临三大困局:一是无医保支持,有限的康复资源主要用于肢体康复,政府、医疗保险和医患双方对心脏康复与二级预防的巨大社会需求缺乏认识或认识不足;二是公立大医院还未走出追求毛收入的粗放发展模式,不少人认为做康复经济效益不明显,对心脏康复与二级预防无兴趣,不重视和不投入;三是心脏康复人才n乏.心脏康复是独立的专业,既与心血管病防治有联系,又有区别.其团队是由心血管医生领导下的非专业临床医生组成,包括运动医学、营养、心理、社会工作者与患者家属等.
困难与机遇并存.这一次医药卫生体制改革为我国心脏康复与二级预防的探索与发展带来了一次历史机遇.我们要抓住机遇,积极探索与推动适合我国国情的心脏康复与二级预防模式.抓好心脏康复与二级预防学术机构和学科建设,办好专业学会,吸纳更多心血管专业医生尤其是学科带头人的参与;制定心脏康复与二级预防的指南、共识和临床路径;编译教材和学术著作;抓紧培养专业人才,当务之急是办好中国心脏康复与二级预防培训班,同时做好本科生与研究生培养,逐渐建设研究创新团队;积极推动专业人才的准入制度与机制;做好试点,探索模式,形成可推广、可复制的模式.
多年来,从事心脏康复与二级预防的几代人,在极为困难的条件下,做了艰苦的奋斗与探索,创造了可供我国今后心脏康复与二级预防发展的宝贵经验与可行模式:(l)综合医院举办康复科或康复医院(包括院中院,如中南大学湘雅医学院第一附属医院);康复科(院)下设与各相应临床科室链接的康复亚专科(肢体康复、心脏康复、慢性阻塞性肺疾病康复、肿瘤康复等);(2>心脏中心模式,在传统的心脏内外科整合的基础上增设心脏康复和二级预防团队,也可组建心肺整合一体的心肺中心,包括心肺康复;(3)康复专科医院中设心脏康复科;(4)开设心脏康复门诊;(5)综合医院健康管理中心的功能拓展,做好高危人群与筛查出的亚临床情况的综合管理与服务.
做好心脏康复与二级预防需要进行广泛动员社会力量.在政府主导下,号召多方积极参与,形成多赢机制,推动中国心脏康复与二级预防的健康和可持续发展.
