原发性硬化性胆管炎是一种慢性胆汁淤积性肝病,以肝内外胆管炎症和纤维化为特征,进而导致多灶跬胆管狭窄。该病多见于男性患者,可有轻、中度黄疸及腹部不适、皮肤瘙痒、体质量下降等非特异性症状和体征。PSC病情个体差异大,药物治疗效果不理想,大多数患者最终发展为肝硬化、门静脉高压和肝功能失代偿"。本研究回顾性分析了我院2002至2011年收治的22例PSC患者的临床、实验室、影像和病理学特点,以及熊去氧胆酸治疗对预后的影响。
1.病例资料:我院2002至2011年收治的22例PSC患者。诊断标准:有胆汁淤积生物化学特征的患者,当胆管造影[包括磁共振胆管造影和(或)内镜逆行胰胆管造影及经皮肝穿刺胆管造影]显示具有典型的多灶性胆管狭窄和节段性扩张的胆管改变,并除外继发性硬rh性胆管炎,则可以诊断PSC。临床、生物化学和组织学改变符合PSC诊断,但胆管影像学表现正常者归为小胆管PSC。
2.检测方法:主要血清生物化学指标采用日本OLYMPUSAU5400型全自动生物化学分析仪检测;自身抗体采用免疫荧光法检测(试剂盒购自德国欧蒙公司);磁共振仪为美国GEHDx1.5TMR扫描仪。病理学观察:肝穿刺组织经10%中性甲醛固定,常规石蜡包埋,4um连续切片,常规苏木素-伊红(HE)染色,光镜下观察。
3.治疗方法:常规复方甘草酸苷保肝降酶基础上,治疗组患者从确诊之日开始口服UDAC(购自德国福克大药厂)13~15mg·kg·d,对照组未服用UDAC。
4.疗效判定:病情转归以出院或在院死亡为截止点,判定标准:(1)临床治愈:症状、体征基本消失或明显好转,肝功能正常或轻微异常(ALT≤60U/L或总胆红素≤25mol/L);(2)临床好转:症状、体征好转,肝功能明显好转(ALT及总胆红素较原水平下降50%以上),且无明显波动者;(3)如患者住院2d内出院判定为未治疗;(4)其余判定为无效或死亡。
5.统计学方法:用SPSS11.5软件对疗效比较行x2或校正x2检验,P<0.05为差异有统计学意义。
结果
1.一般资料：22例PSC患者的一般情况见。其中男性15例,女性7例;发病年龄19~51岁,平均37.8岁;病程3~72个月,平均16.78个月。其中4例无临床症状,15例出现乏力、尿黄、体质量减轻,2例右上腹部不适,5例皮肤瘙痒,2例纳差、发热。1例发病前服用治疗不孕不育药物,经肝穿刺证实合并巨细胞病毒感染及慢性药物性肝炎;1例合并糖尿病、高血压、卵巢囊肿;2例合并贫血;3例因合并胆囊结石行胆囊切除术;1例合并干燥综合征;2例合并轻度慢性乙型肝炎;2例重叠自身免疫性肝炎;4例经纤维结肠镜检查发现溃疡性结肠炎。
2.人院时的实验室检查结果:22例患者的碱性磷酸酶(ALP)水平均明显升高,达(348±184)U/L;19例转氨酶异常患者的ALT水平升高至(94.0±67.0)U/L,AST水平升高至(98.0±67.0)U/L;15例胆红素异常患者的总胆红素水平达(99.0±115.0)umol/L,直接胆红素水平达(74.4±92.4)umol/L。核周型抗中性粒细胞胞质抗体阳性患者2例,抗核抗体阳性患者5例,抗线粒体抗体阳性患者3例。
3.影像学及肝组织学检查结果:1例患者在外院行MRCP检查,未明确诊断,后在我院进一步行ERCP检查,结果提示肝内胆管可见节段性狭窄与扩张,胆管壁僵直,胆囊增大,胆总管及胰管显影不清,考虑胆管炎可能,明确PSC诊断。17例患者MRCP结果显示肝内胆管呈“串珠样”改变,胆管壁僵硬,胆总管扩张,胰管显示清晰未见异常,提示典型PSC表现,后经肝穿刺活组织病理学检查结果证实。4例直接行肝穿刺活组织病理学检查确诊。PSC的组织病理学表现为:汇管区扩大,汇管区内弥漫性淋巴细胞为主的慢性炎细胞浸润,见淋巴细胞聚集,胆管上皮变性并周围水肿或少许同心圆状纤维化(I-Ⅱ期);汇管区纤维性扩大,中等胆管周围可见圆形纤维化,呈洋葱皮样,汇管区周围肝细胞内胆盐淤积(Ⅳ期)。
4.UDAC对病情预后的影响:本研究中无患者死亡。对照组12患者中,好转7例,无效5例;治疗组10例患者中,好转5例,无效5例,两组患者疗效差异无统计学意义。
讨论
PSC在北欧的发病率为10/100000;欧洲南部和亚洲的患病人数为北欧的1/100~1/10。PSC患者平均年龄30~40岁,10岁以下儿童到⒛岁的老人均可发病。相对于其他自身免疫性疾病,大约2/3的PSC患者为男性。本研究结果显示,PSC患者平均年龄为(37.8±9.85)岁,近4/5的PSC患者为男性,与已有报道相似。
PSC的临床表现不尽相同,其一个重要临床特征为合并其他多种疾病,最主要是合并炎性肠病。据报道,62%~83%的北欧PsC患者同时存在炎性肠病,印度和欧洲南部约50%,新加坡和日本较低,为⒛%~37%。其中,80%~90%炎性肠病为诊断明确的溃疡性结肠炎,其佘为Crohn病或不典型炎性肠病囿。本研究中,4例患者合并溃疡性结肠炎,与新加坡和日本相近。PSC患者合并其他自身免疫性疾病的报道也逐渐增加,6%~9%的PSC患者合并自身免疫性肝炎,与本研究结果相近。3.3%~36.4%的PSC患者发展为胆管癌;但胆管癌的发病与地域有关,欧洲南部和亚洲地区不仅胆管癌的发病率较低,结肠癌和胆囊癌的发病率也较低。本研究中未发现发展到结肠癌和胆囊癌的患者,可能与病程短有关,需要继续长期随访。
PSC的诊断需满足如下条件:胆汁淤积的生物化学表现,胆管造影(包括MRCP或ERCP,或PTC)显示具有多灶性、短小环状狭窄与正常或轻度扩张的胆管相交替,从而形成“串珠状”为特征的胆管改变,并除外继发性硬化性胆管炎。继发性硬化性胆管炎多由于长期的胆道阻塞,胆道感染和炎症刺激导致胆管破坏和继发性胆道硬化,其临床表现和胆管造影表现与PSC相似,特别是PSC患者既往有胆管手术或同时患有胆道结石或胆管细胞癌时,两者的鉴别诊断有难度。因此,仔细询问病史资料和病程中是否伴发炎症性肠道疾病,对于两者的鉴别尤其重要。病理上需与化脓性胆管炎、阻塞性胆管炎、Caroli病、血吸虫性肝病相鉴别。
最近一项长达5年的多中心、大剂量UDCA治疗150例PSC患者的临床研究,因治疗相关性死亡及严重的不良事件被终止。本研究结果也显示,UDCA对PSC患者预后并无明显改善。因此,2010年美国肝病学会指南建议:对于成年PSC患者,不主张采用UDCA治疗;对于PSC重叠综合征的患者,建议糖皮质激素联合其他免疫抑制剂治疗。对于胆道狭窄的患者,建议以内镜扩张为初始治疗,可同时放置或不放置支架。如果经内镜治疗不成功,应该考虑经皮胆管造影扩张胆道,可同时放置或不放置支架。内镜或经皮治疗效果不佳的显著狭窄患者,如果无肝硬化,建议行手术治疗。
