结肠癌是我国常见的恶性肿瘤之一,发病率近年有上升趋势,且随年龄的增长而逐步升高,但由于结肠癌早期缺乏特异性的临床表现,多数患者病程早期常误漏诊,致延误最佳治疗时机而影响预后。⒛08年1月-2012年12月我院收治老年结肠癌57例,其中首诊误诊锸例,误诊率达sO。7%。为提高临床医生对老年结肠癌的认识,现分析误诊原因如下。
1 临床资料
1.1 一般资料本组zIb例,男29例,女17例;年龄61~89岁,平均72,4岁。病程9d~21个月c并存病:脑血管病夕例,糖尿病I1例,冠心病9例,慢性阻塞性肺疾病8例,老年性精神病2例。
1.2 首诊情况及误诊疾病z1例以便血为主诉,在内科及肛肠科门诊就诊,粪常规检查示:黏液血便12例,隐血试验阳性9例;肛镜检查9例,发现内痔3例、混合痔2例;误诊为慢性结肠炎16例,痔5例。16例以上腹痛为主诉,均行腹部B超检查示胃黏膜不规则增厚11例,胆囊黏膜粗糙、增厚4例;行电子胃镜检查9例,活检病理检查均诊断为慢性浅表性胃炎;误诊为慢性胃炎11例,胆囊炎4例,慢性阑尾炎1例。9例以面色苍白、乏力为主诉,查血红蛋白54~89g/L,红细胞平均体积71~92n,提示小细胞低色素性贫血,均误诊为缺铁性贫血。本组误诊时间9d~21个月,平均7个月。
1.3 确诊情况“例均经电子结肠镜和活检病理检查证实为结肠癌。病理组织类型:腺癌36例,其中管状腺癌”例、乳头状腺癌7例;鳞癌6例;未分化癌4例。Dukes分期:B期23例,C期11例,D期12例。肿瘤部位:升结肠I1例,横结肠3例,降结肠17例,乙状结肠15例。
1.4 治疗及结果28例行手术切除结肠原发病灶,并辅以化疗。18例因肿瘤转移行保守治疗,其中多发性肝脏及腹腔转移15例,肺转移2例,脑转移1例,均行规范化疗;并肝转移9例辅以肝内导管介人治疗。随访:生存期6个月内7例,生存期1年10例,生存期3年8例,生存期5年21例。
2 讨论
2.1 疾病特点随着国人生活水平的不断提高和饮食习惯的改变,我国结肠癌的发病率逐年升高,尤以老年患者居多[5]。才洪良等f6]对316例结肠癌进行分析,发现50岁以上者占85,4%,60岁以上者占63.0%。沈国建[7)分析111例老年结肠癌的临床特点,发现以恶心、呕吐、腹痛腹胀及不同程度肠梗阻表现者占SO.2%,排便习惯改变者占51.4%,便血者占笏,0%;病变部位在左半结肠者占4%,右半结肠者占30.6%,横结肠者占9.0%。王中欣[:]对笱0例结肠癌按年龄分为老年组和中青年组,对照分析发现老年组具有如下特点:①并发症多,常并存有心血管、呼吸及内分泌系统疾病,增加了手术风险;②临床多表现为黏液血便、排便习惯改变及肠梗阻;③误诊率高;④病理特点以高分化癌多见;⑤确诊时中晚期病例多见;⑥手术切除率及术后生存期均低于中青年组。
2.2 诊断及鉴别诊断中华医学会消化病学分会⒛12年颁发了《中国结直肠肿瘤筛查、早诊早治和综合预防共识意见》[9],为结肠癌的早期诊断提供了理论基础和临床规范。宋书宁等[1°]分析了36例以贫血为首发症状的结肠癌患者的临床资料,其中年龄>ω岁者占ω%以上,多数表现为轻中度小细胞低色素性贫血;粪隐血阳性者占75%,同时提示右半结肠癌常表现为贫血、乏力、食欲缺乏、消瘦、低热及腹部包块等。故临床医生对于老年人不明原因贫血应想到结肠肿瘤的可能,尤其对贫血、乏力、食欲缺乏、消瘦患者,应常规行粪常规隐血试验检测,若隐血试验阳性应尽快行胃和结肠内镜检查,以明确诊断。部分结肠癌患者往往以急、慢性肠梗阻为主要症状就诊,左半结肠肿瘤极易并发完全及不完全肠梗阻。因此对于老年人不明原因的肠梗阻,尤其是有肿瘤家族史、肠镜检查发现腺样性息肉、既往无腹部手术史者,应高度警惕结肠癌可能,尽快行CT、MRI及肠镜检查明确肠梗阻的病因,必要时及时剖腹探查。
2.3 误诊原因分析①临床医生对结肠癌重视不够:文献报道老年结肠癌误漏诊率18%~狎%(6’10],本文达80.7%,与临床医生对老年结肠癌缺乏警惕性有重要关系。②诊断思维单一:接诊医生忽视病史采集和体格检查,未能全面分析患者的症状、体征及实验室检查结果,仅满足于腹痛、腹泻及贫血等症状的常见病因诊断,忽略了进一步修正诊断及鉴别诊断。③忽视了老年人的发病特点:老年人身体机能减退,对许多症状反应及表述不清,接诊医生未详细问诊,疏忽对排便习惯改变等病史的询问。由于结肠癌临床表现多样,加之老年患者生理功能减退、并存疾病多、行动不便等因素,极易误诊为痔、肠梗阻、慢性结肠炎及贫血等常见疾病。莫乃榕等[12]对⒆例结肠癌误诊疾病进行分析,发现误诊为慢性结肠炎者占翎.9%,盆腔炎者占γ.5%,痔疮者占16.3%,贫血者占10.0%。本组亦误诊为慢性结肠炎、痔、慢性胃炎、缺铁性贫血、慢性阑尾炎及胆囊炎。
2.4 减少误诊对策结肠癌的发病率从50岁开始升高,75~SO岁达高峰,因此应重视老年结肠肿瘤的筛查工作,筛查方法包括粪隐血筛检试验(FoBT)、高危人群的问卷调查、全结肠镜检查。FoBT是目前应用最广泛的结肠癌初步筛查方法之一,诊断的敏感率为35.6%~”.4%,其中免疫法粪隐血试验的诊断敏感率优于一般化学法,建议至少检测2次[9]。高危因素问卷调查是一种简单而经济的筛查方法,符合下列条件之一者即为高危人群:①FoBT阳性;②一级亲属有结直肠癌病史;③有肠道腺瘤病史;④有癌症病史;⑤符合下列6项中任意2项者:慢性腹泻、慢性便秘、黏液血便、慢性阑尾炎或阑尾切除史、慢性胆囊炎或胆囊切除史、长期精神压抑。对于结直肠癌高危人群应予全结肠镜检查,发现的所有息肉样病变均应取活检行病理学诊断,对于腺瘤、结直肠癌、伴高级别上皮内瘤变的其他病变者均应及时治疗[I3]。各级医院应开展以消化科、肿瘤科及全科医生为重点的结肠肿瘤筛查和早期诊断技术培训和继续教育,临床医生应熟练掌握消化系统常见、多发疾病的早期诊断及鉴别诊断方法,尤其熟练掌握结肠肿瘤的筛查和早期诊断规范流程。在三级医院逐步广泛开展共聚焦激光显微内镜、窄带成像内镜、放大内镜和色素内镜等技术,重视消化内镜医生分级培养及准入制度,努力提高结肠肿瘤的早期诊断水平.
