1994 年,Goel 率先描述了 C1 侧块螺钉,2001 年 Harms 和 Melcher 改良为万向螺钉,2004 年 Wright 引入了 C2 椎板内螺钉,进一步发展了降低了椎动脉损伤的风险。如今,上述先驱者的技术提供了后路寰枢关节固定的全选择范围。
该特殊部位的前入路受经口的限制,感染率高;而侧方直接的切口需双侧入路。因而前入路为寰枢椎固定的罕用选择。2003 年,Reindl 等采用经典的颈前咽后 Smith-Robinson 入路,经关节螺钉固定寰枢椎的技术。并于 2005 年报道了生物力学稳定性。然而,大多数脊柱外科医生对该技术尚不清楚。
意大利罗马大学神经外科的学者进行了一项使用该技术的病例研究,提出了前路咽后入路经关节螺钉固定可有效治疗寰枢椎不稳,文章于 2015 年 1 月发表在 Spine J 上。
该组患者包括 15 例寰枢椎不稳的病例,平均年龄 59.2 岁,其中 12 例由于外伤,2 例由于 C1-2 退变性关节炎,1 例为类风湿关节炎。术中采用预制的软木塞保持患者张口位(图 1),在 C 臂引导下(正位及侧位,图 2),要求 C1 侧块和 C1-2 关节可见以确保安全。
图 1 预制的软木塞保持患者张口位,可透视。
图 2 双 C 臂 X 光机可缩短手术时间,提高准确性。
于 C4-5 平面左侧颈前横切口,椎前需向近端分离至 C1 结节,切开颈长肌和头长肌,显露 C1-2 关节,切开关节囊,切除关节软骨,植骨促进愈合。导针进针点为 C2 侧块突出唇下面,齿状图基部偏外 4-5mm,外倾 25 度(图 3)。
在 C 臂引导下植入导针(图 4),注意在穿过 C1 下关节面时会遇到强阻力。测深后,植入两枚 3.5 或 4.0mm 中空松质骨螺钉(长度 20-26mm)。术后放置引流,术后第一天即可进食,佩戴费城围领 1 月。
图 3 寰枢关节解剖模型的正侧位。蓝线表示 Reindl 技术入点,蓝色星号表示
Koller 入点,红色星号代表终点。
图 4 双 C 臂引导下图像,上排为正位,下排为侧位。白色星号为入点,红色为终点。为防止 C1-2 关节撞击,需考虑 C1 侧块形状,向内侧移动螺钉长度变短。超出前后位的外缘,侧位的后缘,以红色星号标记,有损伤椎动脉风险。
研究结果显示,所有患者中,14 例前路经关节螺钉固定成功,无并发症。1 例因椎体凹陷而放弃手术,1 例因 C2 关节突骨折而需翻修。所有采用该技术的患者经 10-21 周随访,均获 C1-2 牢固愈合(图 5- 图 7),除 1 例严重骨质疏松的高龄患者。未发生并发症。
图 5 典型病例(81 岁女性)的 CT 图像。最上为 Anderson II 型骨折,Landells II 型骨折,横韧带损伤,C1 侧块间距增宽。中间:术后轴位和冠状位 CT。下排:术后 30 月随访,寰椎齿状突融合,C1-2 关节未融合。
图 6 典型病例(53 岁男性)的 CT 图像。上排:术前,C1 Landellls II 型骨折,横韧带撕裂。中排:术后早期图像,经关节螺钉固定,关节间隙植入的人工骨。下排:术后 38 月随访,寰枢关节融合,C1 后弓融合。
图 7 典型病例(33 岁男性)的 CT 图像,上排:术前,C1 爆裂骨折,横韧带损伤。中排:术后早期,螺钉固定。下排:术后 48 月随访,牢固愈合。
上述结果显示,尽管该技术目前未普及,前路咽后路寰枢椎经关节螺钉固定,可有效、安全的治疗 C1-2 不稳,即使在有全身基础疾病的患者。与后路手术相比具有优越性。