来自巴西的 Piccolo 教授总结自己 3 年来应用脂肪移植治疗各种难治性创面的临床经验并加以综述，该文章发表在 2015 年 4 月的 Clinical Plastic Surgery 上。
烧伤和创面选择
在笔者所在地区，小儿烧伤的最常见原因为热液烫伤，其次为酒精火焰烧伤。成人烧伤主要是酒精燃烧、工伤或交通事故所致。
该研究纳入的患者包括：（1）创面愈合后经超过 6 周的加压治疗后仍旧无法控制的增生性瘢痕；（2）烧伤创面超过 3 周仍无明显愈合迹象；（3）受伤超过 6 周的亚急性创面；（4）静脉性溃疡或糖尿病性溃疡创面。
治疗目标和预后
将脂肪移植作为急性和亚急性烧伤创面以及慢性血管性创面（静脉功能不全或糖尿病性动脉疾病）的辅助治疗，可充分发挥脂肪的优势：代谢和再生特性、加速血管化和组织再生进程。反复进行脂肪移植（间隔 15-21 天）直至创面愈合。
对于烧伤后形成的瘢痕，治疗目标是减少纤维组织增生、降低瘢痕厚度和增加瘢痕柔韧性。而对于关节部位，则旨在减少关节周围纤维增生和肌腱黏连。
术前准备
选择亚急性烧伤创面（超过三周仍无明显愈合迹象）、胫骨开放性骨折创面、不愈性或难愈性创面、慢性静脉功能不全和糖尿病动脉疾病性创面作为治疗对象。对于开放性创面，应在全身麻醉下进行。同时将烧伤创面愈合后形成的增生性瘢痕和任何原因引起的瘢痕疙瘩纳入治疗范畴。
脂肪大多取自腹部、大腿或上臀部侧面，并根据需要循环利用。脂肪植入穿刺点位于耻骨联合上中线、腹股沟股动脉内侧或髂骨上缘与腋中线交界处。
实际取的脂肪总量至少应为计划注射的两倍，若创面需要完全覆盖脂肪，那么至少应取四倍于计划注射的量。
治疗过程
脂肪取自患者本人。使用 10ml 注射器，注射器连接直径为 3mm 的穿刺针，穿刺针长度可根据取脂区不同分别选取 10cm、15cm 或 20cm。对于体重低于 25kg 的儿童，应选择 20ml 注射器和微型穿刺针，这样便能增加负压以确保取脂量充足。而对于体重尤为低的患者，则有必要选择多处供脂区。
将盛有脂肪的注射器放入离心机中以 3000rpm 的转速离心 3 分钟。3 分钟后注射器内物质分为三层，最顶层为油层，中间层为脂肪层，最底层为水层。在拔出活塞之前剔除油层。拔出活塞后水层因为重力原因流出。将剩余物质循序注射进“胰岛素”注射器（见图 1）。
图 1 将取得的脂肪离心后，剔除油层和水层，剩余物质填满“胰岛素”注射器
将 16 号针头刺入创面或瘢痕周围的正常皮肤中。通过此针孔立即将外直径为 1.8mm、长度为 70mm 的穿刺针（已经同 1ml 注射器相连）刺入创面基底或瘢痕组织下方。不断在创面或瘢痕周围注射脂肪直至填满整个移植区。平均每 10cm2 区域需注射 1.6-2.0ml 脂肪（见图 2）。对于慢性创面，残余创面周围的硬结区域也应注射。
图 2 先将 16 号针头刺入穿刺部位，再换为 1.8mm 穿刺针
对于因骨质缺损形成的骨折线或骨质暴露部位，应穿过创面注射脂肪（见图 3A）。而对于全层皮肤或更多组织缺损的部位，应采用之字形的方式将脂肪覆盖在创面表面（见图 3B）。
图 3 （A）为一名 32 岁骨质暴露患者，穿过创面注射脂肪；（B）为一名 62 岁女性糖尿病患者，创面 7 年半未愈，正接受脂肪注射
对于创面未经妥善治疗，甚至未经恰当清创的患者，应当在注射脂肪之前进行彻底清创。对于开放性骨折，常规行脂肪注射并完全覆盖创面周围和底部以及包括骨质在内的所有实质组织缺损部位。
并发症和治疗对策
1、感染
对于重度污染的创面，推荐在注射脂肪 2 天前行清创术以预防感染。
2、脂肪移植技术和治疗过程
脂肪移植的并发症可能与治疗过程或技术本身有关，通常由穿刺和注射引起。推荐使用两端开放的钝性穿刺针，连接小容量（1ml）注射器，从下至上逐层多次注射脂肪。对于较厚的瘢痕组织，尤其是位于颈部和面部的瘢痕，应从瘢痕底部的多个方向进行穿刺，给注射脂肪创造足够空间。
对于年幼患者，推荐在取脂时尽可能保证两侧对称并取深层的脂肪，避免今后皮肤表面不规则。此外，应使用较高负压（20ml 注射器）和微型穿刺针以确保取脂更加迅速精确。同时应对小儿患者进行长期跟踪随访。
3、皮下或深部血管损伤
一旦出现皮下或深部血管损伤，应当立即局部加压并停止注射。
4、水肿
脂肪移植术后的几天内常常会发生水肿，尤其是在瘢痕部位，这一点需告知患者。
5、静脉性溃疡
对于静脉性溃疡患者，体位引流对于治疗成功至关重要。对于糖尿病动脉性疾病，应选择合适的鞋子并进行正确的足部护理，以防复发。
术后处理
创面首先覆盖一层凡士林油纱，再覆盖数层被两倍浓度的 Dakin 溶液浸泡过的细网眼纱布，最后绷带固定。2 天更换一次敷料。在瘢痕组织的穿刺部位，贴上一片纸胶布（见图 4）。
图 4 （A）为换药 2 天后的凡士林油纱外观。未见分泌物，并且可通过纱布看到存活的黄色脂肪组织。（B）为表面沉积脂肪的进一步外观改变，逐渐分化为健康肉芽组织
结果
240 名烧伤或创伤患者经过治疗后均痊愈。42 名静脉性溃疡或糖尿病性溃疡患者有 40 名痊愈。87 名瘢痕患者经过治疗后瘢痕均有明显消退（见图 5）。
图 5 为一名 6 岁小儿患者，接受过两次脂肪注射治疗（中间间隔 3 个月）和一次部分瘢痕切除术。右上和右下是 8 个月后的恢复情况
对于开放性骨折创面，之前都是常规清创后便立马覆盖皮瓣，现在的观点是首先常规行脂肪移植，目的是为之后的皮片移植创造一个条件良好的生长环境，有助于创面完全愈合。
脂肪注射之所以可促进不同创面愈合，很可能是因为脂肪来源的干细胞本身产生的因子和注射的脂肪中已经存在的生长因子有助于减少纤维化、缓解炎症并促进愈合过程。
同理，脂肪组织中存在的间叶细胞和大量生长因子可促进皮肤和瘢痕重构，从而促进瘢痕愈合。经脂肪注射的瘢痕组织，其主要改善体现在瘢痕组织的弹性和延展性明显增加，这是由于弹性纤维数量增加所致。
总结
综上所述，作为促进烧伤和其他创面愈合的辅助治疗手段，脂肪移植可减少愈合时间并预防增生性瘢痕形成。应用于瘢痕治疗或关节部位时，脂肪移植可减少纤维化和瘢痕厚度，同时增加皮肤柔韧性，促进关节恢复正常间隙。此外，脂肪移植还有利于骨质重构，促进骨质缺损部位复原。
