病例描述：
患者女性，主因步态平衡障碍、人格和判断力改变 4 年转诊至神经内科。家属观察到首次症状发生是在 55 岁，表现为轻微的步态障碍，后续出现明显的平衡功能下降。57 岁时，逐渐出现社交退缩、人格改变以及判断力所损。59 岁时出现了不适宜的大哭大笑，注意力不集中、疲劳以及记忆力损害。
患者逐渐出现视力改变、使用电视遥控器困难、强迫行为、吞咽困难却伴异常的体重增加。而且开始出现运动障碍，伴肌肉强直、异常姿势、左侧足趾向上弯曲、伴跌倒。
既往史：不宁腿综合征、高血压、高脂血症、近视、鼻中隔偏曲。母亲有神经精神疾病和步态障碍病史。
一般体格检查正常。神经系统检查示：计算力和视空间结构功能差（图 1A），近记忆力下降。MMSE 量表评分 28 分。颅神经检查：上视困难、轻度面具脸。左侧肢体肌张力增高、步态不稳、摆臂动作减少。左侧足趾反射轻度活跃。
血尿检查正常，脑脊液一般检查正常。β淀粉样蛋白 42 水平为 530 pg/mL，总 tau 蛋白和磷酸化 tau 蛋白水平正常。头颅磁共振检查正常（图 1B）。PET 显示右侧额颞叶代谢减低（图 1C）。脑电图可见左侧额颞叶尖波和慢波。
图 1. 患者认知功能检测和神经影像学检查结果
患者认知功能和运动功能障碍逐渐加重，发病九年后死亡。
根据以上病史，考虑诊断为：
A. 额叶变异型阿尔茨海默病
B. 额颞叶痴呆
C. 进行性核上性麻痹
D. 皮质基底节变性
E. 脊髓小脑共济失调
诊断：C. 进行性核上性麻痹
讨论：
在患者疾病发展过程中，有过多次诊断，包括额颞叶痴呆（由于出现行为改变，认知功能相对保留），进行性核上性麻痹（由于出现运动功能改变，摔倒）以及皮质基底节综合征（由于出现显著的不对称性肌张力障碍）。但是，进行性核上性麻痹（PSP）是最可能的诊断，由于早期出现平衡功能障碍、摔倒、帕金森综合征等症状，头颅核磁显示明显的中脑萎缩，矢状位显示蜂鸟症（图 2）。
图 2. 头颅核磁共振检查结果报告正常，但实际上存在显示的中脑萎缩
不考虑阿尔茨海默病的诊断，患者没有早期的记忆功能障碍，脑脊液 tau 和磷酸化 tau 蛋白水平正常。患者无辨距不良、眼震或其他经典的小脑体征故也不考虑脊髓小脑变性的诊断。尽管不对称性运动异常提示皮质基底节综合征的可能性，但这也可见于 PSP 中，无皮质基底节综合征（CBS）其他典型的症状也不支持该诊断。
有一些症状提示可能为行为变异型额颞叶痴呆，但早期出现显著的运动症状和体征，MRI 和 PET 检查结果不支持。最后尸检证实为 PSP：在整个皮层及皮层下灰质核团，可见弥散性严重的胶质磷酸化 tau 蛋白病理改变，采用 AT8 抗体进行免疫生化学染色则更明显。
病理结果示在白质出现成簇的星型胶质细胞、瘢痕状神经元和胶质细胞缠结、显著的胶质细胞增生、胶质细胞胞浆包涵体；黑质出现大量神经元丢失，几乎没有神经元缠结，采用β淀粉样蛋白染色显示没有老年斑的证据。没有α突触核蛋白聚集或者 TDP-43 蛋白病理改变。
