发表在近期 JBJS 杂志上，现整理介绍如下。
氨甲环酸减少失血量安全有效
现一些措施可能能减少 TKA 输血需求及贫血并发症。氨甲环酸（TXA），很多学者发现能有效减少手术失血量，即可静脉使用也可局部注射。Georgiadis 等人，对比研究了 101 例首次 TKA 中手术结束时关节腔注射 TXA 与安慰剂，TXA 组术后血红蛋白水平与术后失血量均好于安慰剂组，同时并发症（DVT、PE）无不增加；但两组间输血要求并无明显差异。
Martin 等人纳入 55 位 TKA 与 55 位 THA，随机局部注射 TXA 或生理盐水，使用 TXA 组术后血红蛋白下降明显减缓，输血量下降 38.8% 与生理盐水组比较，两组间静脉血栓及住院时间并无差异；研究人员认为局部使用 TXA 是安全、有效、经济的。
Kusuma 等人纳入 80 例 TKA，40 例局部使用牛凝血酶，40 例未使用，评价两组间引流量、血红蛋白、输血需求，凝血酶在血红蛋白术后下降中明显较少，但引流量与输血需求并没有减少，认为凝血酶作用有限。
对于选择髌骨不置换的术者，存在理论风险
TKA 中髌骨处置是特别麻烦的问题。何时选择髌骨置换、怎么置换、是否置换、怎么样避免外侧不稳定一直存在争议。
对于选择髌骨不置换的术者，存在理论风险：膝前疼痛及加速髌骨退变性关节炎。Pulavarti 等人比较了保留髌骨，做或不做髌周去神经化，评价两者间术后 3 月、12 月、24 月满意度、活动度及其他一些方面，去神经化组在术后 3 月疼痛缓解、术后 2 年满意度与活动度更佳，其他方面及并发症无差异。认为去神经化缓解了术后 3 月疼痛，从而增加术后 2 年满意度与活动度。
有两个前瞻性随机研究评价了 TKA 显露中髌骨处置对术后影响。Jenkins 等人比较了 TKA 中 57 例外翻与 60 例向外牵拉，两组在术后 1 年股四头肌力量及直腿抬高、疼痛、行走距离、住院时间上均无明显差异。外翻组有 2 例出现部分髌韧带撕裂，但不影响术后疗效和康复。研究人员无法推荐那种处置更优。
Reid 等人比较了显露中将髌骨外翻或半脱位对术后影响，36 例外翻，30 例半脱位，两者在术后 3 月、1 年疼痛、屈伸度、术后评分均无明显差异；有意思的是术后 3 月半脱位组伸直优于外翻组，但才 1.9°，无临床意义。半脱位组中假体假体位置不佳（胫骨假体外侧悬空）比例较高，可能与外侧胫骨平台未充分暴露有关。
高屈曲型假体设计不能真正改善屈曲
假体的设计改进因可改善患者功能及满意度常常被提及。现有研究指出高屈曲型假体设计不能真正改善屈曲，反而可能导致早期松动。
Nieuwenhuijse 等人前瞻性研究比较了 78 例 TKA，使用高屈曲活动平台型或标准活动平台型、高屈曲固定平台型或标准固定平台型，对术后功能与松动的影响，采用 RSA 评价术后 5 年早期松动，因 RSA 技术限制只评价了 42 例股骨侧，几乎全部胫骨侧；不同假体设计在术后 5 年早期松动无差异，术后结果与最大屈曲度在术后 5 年无差异。虽然研究存在不足，认为假体早期松动与假体设计无明显相关，同时高屈曲假体提高屈曲度的潜力，在大多数患者并没有实现。
Guild 和 Labib 对比研究 278 例 TKA 采用高屈曲后稳定型假体或标准后稳定假体，严格控制术前 / 术后因素，独立分析假体不同对术后结果、活动度影响，术后 2 年两组患者均能达到平均 121o 屈曲度，术后结果两组无差异，认为与标准假体相比高屈曲假体无法增加屈曲度与改善术后结果。
Lutzner 等人前瞻性研究了 122 位患者行 TKA，保留交叉韧带，采用高屈曲或标准假体，对比了术前、术中、术后屈曲度。两组不同假体间术后 1 年随访屈曲度无明显差异；多因素分析发现术前屈曲度是影响术后屈曲度的唯一因素。研究人员认为术中屈曲度无法预测最终屈曲度，术前屈曲度差的患者并没有因使用高屈曲型假体而得到更多好处。
Schimmel 等人对比了前后交叉代替假体与标准后稳定假体，共纳入 124 例患者使用同一厂家的两种假体，两者在术后 1 年最大屈曲度无明显差异，术后 2 年评分两者无差异；但在前后交叉代替假体组中不良事件发生率高，包括翻修（多数因不稳）、需麻醉下的处置事件。
Hinarejos 等人比较了高交联聚乙烯与普通聚乙烯对关节液中磨损颗粒的影响，穿刺术后 1 年关节液分析，两者磨损颗粒浓度、大小、形状、数量无明显差异，两组个体间磨损颗粒大小变异很大。研究中颗粒大小变异度大于以前类似研究，认为关节液中磨损颗粒是多因素结果，高交联聚乙烯并不是磨损颗粒的重要影响因素。
Aggarwal 和 Agrawal 对比了活动型或固定型平台后稳定假体，随访 4-6.5 年，活动型假体平均活动度 126.7o 优于固定组 110.5o，满意度与功能评分两者无差异；活动度的差异与以前类似研究不同，可能有手术技巧有关。
未证实定制与计算机导航技术在假体精密度、费用、手术时间中作用
关于定制工具与计算机导航的作用仍存在争议，现仍未证实其在假体精密度、费用、手术时间中作用。
Woolson 等人前瞻性对比了 47 例患者采用定制截骨工具或传统工具，采用 CT 评估两者术后假体对合情况及临床结果；两组患者在术后假体对合情况与临床结果无明显差异。但定制组有更高的离群值（胫骨平台倾斜出安全区域）47% 比 6%，此外定制组中有 32% 术者因术中膝关节不匹配放弃使用定制工具。研究人员不推荐使用定制截骨工具在 TKA 中。
Hamilton 等人评价了定制工具在手术效率中作用，42 例患者随机分为使用定制截骨工具组或传统工具组，通过回看全程录像对比了两者手术时间及术中需要托盘数量（若术中需要增加工具，就需额外增加托盘），传统组手术时间 57:27 分优于定制组的 61:47 分，时间差异大多发生股骨侧准备阶段，但定制组要求平均托盘数量 2.5 个少于传统组 7.3 个。研究人员认为定制工具没有改善手术时间，但随着定期工具使用经验的积累，可能会提高手术效率、减少时间。
Nam 等人对比了新型计算机导航系统与传统胫骨髓外定位，100 例患者胫骨侧随机使用传统髓外定位或重力感应胫骨导航系统，该系统不需要大型计算机控制台或红外线相机；股骨侧均使用传统髓内定位；术后 6 周评价两者全长位 X 线，导航组有 95.7% 力线 2o 比髓外定位组 68.1%；达术前计划力线 3o 导航组 89.4% 比髓外定位组 74.5%，但无统计差异。事实上，这些差异可能因股骨侧准备差异造成。
手术技巧对小切口技术的研究文献仍不多
关节手术评价，假体的改进很重要，传统手术技术的改进同样重要。现对小切口技术的研究文献仍不多。
Tomek 等人，129 例患者随机采用小切口内侧髌旁入路（MMP）或股内侧肌下方入路（MSV），所有患者同一康复疗程。股内侧肌下方组术后 1 天静息疼痛得分与术后 3 天活动疼痛得分较低，其他时间疼痛得分及任何时段麻醉药品需求均无差异，患者反馈功能评分（步行、娱乐、日常活动）在术后 8 周均无差异，KSS 评分在术后 1 月、3 月均无差异。
Heekin 和 Fokin 比较了 MMP 入路与小切口经股内侧肌入路（MMV），40 例双侧 TKA 患者，一侧随机选择其一切口，一周后对侧置换选另一切口，两种入路在失血量、住院时间、其他术后评价（活动度、KSS）中无差异，仅在术后 6 周和术后 2 年时 Cybex 力量测试 MMV 组更优。研究人员注意到 MMV 入路需外侧支持带松解趋势下降，但未达到统计学意义。
Babazadeh 等人 比较 TKA 中常用到的间隙平衡或测量截骨两种技术，评价了两者对股骨假体旋转的影响，术中均使用了计算机导航，与测量截骨技术相比，间隙平衡技术可明显使关节线升高，获得的间隙平衡明显优于测量截骨，但在术后 24 个月时的功能和生活质量无明显差异。
术后管理：治疗与疼痛控制
术后管理的改善，包括多模式疼痛控制、早期康复，这些都减少术后疼痛及住院时间，而不增加并发症及返院率。
Ko 等人，249 例 TKA 患者为期 2 周同一康复计划，三种模式：1 对 1 康复模式、1 对多康复模式、两个人员指导的家庭康复模式，随机选择一种模式，三种模式在术后 10 周、1 年 Oxford 膝关节评分无差异，患者满意度、再住院率及需麻醉下处置事件均无差异。研究人员认为 1 对 1 康复不优于 1 对多，甚至家庭康复。
Boese 等人，评价了 CPM 机在 TKA 术后康复中作用，160 例患者，
随机分为：术后立即每天使用 CPM 5 小时、术后 24 小时内使用 CPM 控制在屈曲 90 度然后每天使用 CPM 5 小时、不使用 CPM。血红蛋白水平、肿胀、疼痛评分三者均无差异，同时三者均达到同样的活动度。研究人员认为使用 CPM 无用。
Lamplot 等人，对比了传统患者自控镇痛与多模式镇痛（包括关节周围注射），多模式组使用更少的麻醉药，每个术后日疼痛更减轻、术后 3 周疼痛更缓解、满意度更高。此外术后 3 周内多模式组功能更佳，术后 6 周两者无差异。该研究支持术后多模式镇痛，弱化传统患者自控镇痛的作用。
Safa 等人，评价了坐骨神经阻滞在术后镇痛的作用，100 例患者双盲试验，随机分为：第 1 组接受坐骨神经阻滞 + 假的后侧关节腔注射（PCI），第 2 组接受 PCI+ 假的阻滞，第 3 组假的 PCI+ 假的阻滞；全部患者均接受股神经阻滞及多模式镇痛。坐骨神经阻滞组在术后 4 小时、8 小时对阿片类药物需求量更少，但这种差异很小；三组间 VAS、功能、出院时间均无差异。研究人员认为坐骨神经阻滞在疼痛控制中作用有限，也不推荐 PCI。
TKA 后患者恶心 / 呕吐是个常见问题，Backes 等人，评价了地塞米松在止吐中的作用，120 例 TKA、THA 患者，随机分为：第 1 组单独使用昂丹司琼，第 2 组术前静滴 10mg 地塞米松 + 使用昂丹司琼，第 3 组术前静滴 10mg 地塞米松 + 使用昂丹司琼 + 术后 24 小时 10mg 地塞米松。
结果第 2、3 组呕吐明显更少、住院时间更短，第 3 组又比第 2 组住院时间更短。此外，使用地塞米松组需要更少的麻醉药物，每个术后日行走距离更远。使用地塞米松未明显增加血糖水平。基于该研究，研究人员认为地塞米松应加入关节置换指南中。
