下胫腓联合可以使腓切迹腓骨远端牢固结合，维持外踝的稳定。三角韧带维持内踝稳定，深三角韧带起主要作用，一旦三角韧带断裂将会导致距骨横向移位增加踝关节外旋。不幸的是这些软组织结构的完整性并不能在平片上体现出来，虽然核磁可以显示这些结构，但花费较贵且耗时较长，因此通常借助于应力 X 线片对软组织情况进行评价。
在术中可以通过两种方式评价下胫腓联合：一种是 Cotton 教授在 1910 年使用的腓骨远端外侧直接应力检查，另外一种方法是 X 线下踝关节外旋应力检查，两种方法一致性皆较高。踝关节骨折时下胫腓联合损伤非常常见，对于其准确的诊断对于骨折的处理非常重要。
Paul E. Matuszewski 教授等人的研究比较这两种方法在术中评价踝关节不稳的相对敏感性，其文章发表于近期的 J Orthop Trauma. 上。
研究人员假设不稳定踝关节骨折固定后，踝关节外旋应力检测更加精确再现损伤机制，同时更好地评价踝穴的稳定性。为了检验这一假设，研究人员在骨折固定后，使用这两种方式对踝穴的稳定性进行检测并进行比较。
研究共纳入 28 例不稳定型踝关节骨折伤后 7 天内的患者，将有有踝关节手术史或年龄小于 18 岁的患者排除。术中使用这两种方式进行检查。通过影像学检查记录胫腓联合间隙，胫腓重叠以及内侧间隙（图 1,2）。
图 1，未施加应力的踝穴视图，A,B 间为自内踝外侧壁至距骨内侧壁的内侧间隙；C,D 间为胫前外侧缘至腓骨内侧缘的胫腓联合间隙；D,E 间为胫腓重叠。右侧卡通图对其测量方式进行放大
图 2，两种不同应力检查的图例。A，未施加应力，应力 1 及应力 2 调整视图以测量关注区域。B，外旋应力检查与腓骨远端外侧直接应力检查的全视图
将测量的影像学数据标准化后发现，胫腓联合间隙及胫腓重叠的改变不存在统计学差异。但是，与腓骨远端外侧直接应力检查相比，外旋应力检查时内侧间隙增宽近 35%(P < 0.05)，使用外旋应力检查时的内侧间隙更宽，该差异具有统计学意义。
未经处理的不稳定骨折影响患者的治疗效果，采用外旋应力检查所得的内侧间隙宽度大于腓骨远端外侧直接应力检查，这一差异在标准平片上可以体现。所以研究人员认为通过外旋应力检查可更好的检测踝穴是否稳定。
