四肢毁损性离断伤常同时伴有皮肤、肌肉、肌腱、血管及骨骼的缺损，经扩创后用常规外科技术无法修复，即有截肢可能。2000年起，我院收治四肢毁损性离断伤12例，我们设计了应用小腿内侧皮瓣覆盖创面，并将皮瓣近、远端的胫后动静脉桥接四肢离断部位主干动静脉的术式，既解决了创面的修复，又恢复了肢体远端的血供，临床疗效满意。
临床资料1 一般资料本组12例，男性8例，女性4例；年龄16~52岁，平均26岁。致伤原因：热轧伤3例，绞压伤4例，压砸伤3例，风扇扇页打伤2例。损伤部位：小腿5例，大腿2例，前臂3例，上臂2例。其中完全离断（前臂）2例，不完全离断10例。伤后就诊时间30分钟~5小时。
手术方法2.1 手术设计 自供区小腿内踝后1cm至胫骨平台内侧缘连线作为皮瓣的轴心线，一般以该线中下1/3交界处为皮瓣中心点，根据创面大小（长宽）各放大1~2cm设计皮瓣面积。如受区软组织缺损面积过大，设计的皮瓣能够覆盖血管走行区及骨骼肌腱即可。
手术步骤 （1）受区彻底清创，对于完全离断肢体，原则上尽量少短缩。复位固定骨骼，尽可能修复存在的肌肉、肌腱和神经。游离出缺损的血管神经并且标记两断端。测量软组织缺损面积和血管缺损长度，校正设计好的供区皮瓣，此类创伤所取皮瓣原则是宁大勿小。（2）切取皮瓣，注意保护进入皮肤的血管蒂，尽可能长地游离皮瓣两端的血管蒂。（3）缝合皮瓣，将皮瓣近端的胫后静脉与受区近端的主干动静脉吻合，将皮瓣远端的胫后动静脉与受区远端的主干动静脉吻合，将大隐静脉与相应的浅静脉吻合。（4）神经缺损者同时作隐神经或腓肠神经移植。（5）植皮闭合供区创面。
典型病例例1：男性，30岁，砖厂工人。左上臂被搅拌机绞伤，肌肉软组织挫伤较重，神经束部分挫伤，肱骨无骨折，肱动脉缺损10cm，清创后急诊小腿内侧皮瓣恢复肢体血运及Ⅰ期修复创面（见图1a~c）。例2：男性，34岁，轧钢厂工人。被800°C高温的条形扁钢缠住右小腿，患者猛力抽回造成小腿中下段软组织焦化撕脱，仅胫骨相连。清创后软组织血管等缺损约10cm，急诊小腿内侧皮瓣恢复肢体血运，同时作腓肠神经移植。经过多次其它手术修复剩余创面，最后保肢成功（见图2a~c）。例3：男性，34岁，船运工人。在船上不慎被缆绳勒伤右小腿，胫腓骨粉碎性骨折，右足无血运。清创后仅部分肌腱及胫神经相连，胫前后动脉缺损约15cm，在不短缩骨胳的前提下，外支架及钢板固定，急诊取小腿内侧皮瓣17cm×12cm，恢复肢体血运及大部分覆盖创面（见图3a~c）。
图1a 搅拌机绞伤致皮肤软组织及肱动静脉缺损，肱骨无骨折（略）图1b 急诊切取小腿内侧皮瓣桥式血管吻合术后（略）图1c 术后5年外观及功能（略）图2a 800°C高温条钢勒伤小腿（略）图2b 清创后皮肤软组织血管完全缺损，胫骨无骨折，腓骨骨折，急诊切取对侧小腿内侧皮瓣进行桥式吻合（略）图2c 术后2年外观功能（略）图3a 船用粗缆绳勒伤致小腿皮肤软组织血管缺损，胫腓骨粉碎性骨折（略）图3b 外支架及钢板固定，切取对侧小腿内侧皮瓣进行桥式吻合术（略）图3c 术后3个月外观（略）结果本组12例肢体再植成功，皮瓣全部成活。因受区皮肤缺损太大，游离皮瓣不能完全覆盖，有6例Ⅱ期植皮，1例Ⅱ期交腿皮瓣修复，5例Ⅱ期功能重建手术。术后随访3~18个月，11例功能恢复较好；1例由于神经撕脱伤导致缺损较大，神经移植远期效果不理想。
讨论非利器造成的四肢毁损性离断伤或不完全离断伤，由于软组织及血管损伤严重，用常规外科手术无法修复其活力和功能，即为创伤性频临截肢肢体［1］，临床医生往往作截肢处理，给患者身心造成了沉重的打击，尤其对于青壮年患者，一般不能接受。选择桥式吻合的游离小腿内侧皮瓣同时恢复肢体血运和修复创面，虽牺牲了小腿的1条主要血管，但保住了患者的1个肢体，意义重大。1983年首先报道小腿内侧皮瓣、胫后动脉为皮瓣的血管蒂，皮支血管多从小腿中下段发出，可供面积最大20cm×10cm［2］。如果单纯覆盖创面，一般不首选小腿内侧游离皮瓣。但是从保肢和修复创面两方面考虑，我们选择了该皮瓣。原因如下：（1）胫后动脉、伴行静脉及大隐静脉管径一般2.5~3.5mm，与四肢受区主干血管基本相近，静脉回流可靠，成活率明显高。（2）小腿内侧皮瓣皮支出现率高，位置恒定，解剖游离相对容易，在急诊抢救肢体时可以明显缩短肢体缺血时间。皮瓣两端可取较长血管蒂，从桥式吻合来说，这是其他任何部位的皮瓣所不能比的。（3）术后长时间随访，供区小腿无任何缺血征象出现，受区肢体肢端血运良好，超声血流仪检查血管通畅。约3%~8%的正常人胫后动静脉缺如或畸形［1］，术前一定要认真体检胫后动脉及足背动脉，术中一定要证实有粗大皮支（成人约1mm）进入皮瓣方可完全游离下皮瓣。如受区神经缺损，可将隐神经包含在皮瓣内与受区神经作桥式吻合；或者切取供区腓肠神经，根据缺损神经的粗细作单股或电缆状组合，而后与受区神经桥式吻合。笔者认为该术式不失为一种有效的保肢方法，但对于如下情况应慎重：（1）肌肉、肌腱及神经严重缺损，判断保住的肢体将来功能感觉会很差，且很难作功能重建者；（2）严重粉碎性骨折短缩修复后会明显影响功能、外形，效果反而不如义肢者；（3）患者生命体征不稳定，软组织毁损严重，很可能产生严重感染而影响组织瓣的成活［3］，造成保肢手术失败；（4）家属及患者无迫切保肢愿望不要勉强保肢。
