患者女性，73 岁，由于泛发性皮疹数周就诊。查体见脂溢性区域包括头皮、前额、背部和胸部弥漫性、融合性、角化性丘疹伴结痂（见图 1）。另外，左乳头有一处持续数月皮疹，外用糖皮质激素治疗无效，左乳头还可见与其余部位皮疹相似的结痂性红斑。
图 1. 分布于皮脂溢出部位的角化性丘疹
诊疗过程
鉴别诊断包括脂溢性皮炎、毛囊角化病、湿疹样皮炎、天疱疮、毛发红糠疹和 Hailey-Hailey 病。对此，医生在患者头皮、腹部和左乳头进行活检。HE 染色下，所有活检标本均显示基底层上方棘层松解伴散在的角化不良细胞（圆体和谷粒），符合毛囊角化病（见图 2）。腹部活检标本直接免疫荧光阴性，排除天疱疮。
图 2. 棘层松解性角化不良伴圆体和谷粒
此外，乳头活检标本还显示表皮内具有多形核的罕见不典型细胞（见图 3）。这些不典型细胞与癌胚抗原和 CK7 有免疫反应（见图 4），证实了 Paget 病的诊断。该患者遂转诊至肿瘤科，发现潜在的乳腺癌。患者接受了双侧乳房切除术以及放化疗。
图 3. 具有苍白胞浆和胞核及胞浆内空泡的 Paget 细胞
图 4. CK7 染色阳性的 Paget 细胞
进一步追问病史，患者回忆起在青少年时期曾有弥漫性发疹并被诊断为毛囊角化病，否认家族史，否认在病程中有甲和粘膜受累，外用糖皮质激素可使皮疹消退。
病例学习
该病例描述了在毛囊角化病背景中新发的乳房 Paget 病。毛囊角化病最常见的合并症为感染，如细菌、真菌和病毒感染。仅报告过数例发生于毛囊角化病背景中的恶性肿瘤，包括基底细胞癌和鳞癌。
在临床上，毛囊角化病的皮疹可能与乳房 Paget 病的损害相混淆。在组织学上，毛囊角化病典型的圆体很容易掩盖 Paget 细胞的存在。因此，必须在临床和组织学上高度怀疑才能诊断出毛囊角化病患者中伴发的 Paget 病，否则极易漏诊这一潜在性致命的疾病。
