首席记者 姚常房
“网约护士”又火了。福寿康居家康复护理机构创始人张军对此深有感触。他表示，前几年有一波“互联网+护理服务”创业的小高潮，实际上现在很多创业者都成了“先烈”，近期国家层面正式提出开展“互联网+护理服务”试点，又让很多人看到了希望，但是，“鉴于医学本身的规律和安全等问题，‘网约护士’在推进过程中，既要尽力而为，也要量力而行”。这也是不少受访者的共识。
在探索中取得突破
“网约护士”自出现至今，一直面临几个绕不过去的问题：护理人员少，价格不明确，风险大。不过，各地在探索中已有不少突破。
“正是因为浙江省允许护士区域注册，释放出了护士资源。”近日，在上海市卫生和健康发展研究中心举办的“互联网+护理服务”论坛上，浙江省宁波云医院互联网医疗执行院长杜丽君表示，尽管宁波全市公立医疗机构都在宁波云医院这一平台上开设了网上医院，但护士的执业地点是医疗机构，而放开注册后，护士就可以在云医院执业了。在她看来，最关键的是，护士执业地点发生变更后，网约护士的收入会自动归入云医院，由云医院进行分配，一般护士可拿80%。如此一来，就不用占用原来医疗机构的资金总额，更能调动护士的积极性。
据了解，北京、天津、广东3个省市试点护士区域注册已经一年多，目前上海、浙江等也都获得了国家相应批复。有专家表示，护士多点执业一旦放开，就意味着护士只要在一地进行注册，就可以多点、灵活执业，通过线上平台执业也就有了政策支持。
不过，国家卫生健康委医政医管局相关负责人表示，护理跟医疗不一样，有些医生现在多点执业了，护士还没有做到，这是因为两类工作在专业性和所承担的责任上是不同的。医院就相当于一个飞机场，医生是不同的飞机，他可以降落在不同的飞机场。但是，护理人员要负责基础性的护理工作，因此，对于将来护士执业管理的政策也要充分研究，探讨符合国情的相关执业政策。“‘互联网+护理服务’一定是因地制宜、循序渐进的，不能一拥而上。”该负责人强调。
“如果能有长期护理险就好了。”杜丽君说出了自己的期盼。她说，现今宁波“网约护士”走的是市场议价，费用包括护理费和上门出诊费两部分。如果能将二者纳入长护险，那么整个支付体系就可以被撑起来，老百姓的自付压力减少，有助于“网约护士”的持续发展。
张军表示，已经成为“先烈”的创业者面临的首要问题也是支付。
上海市卫生和健康发展研究中心副主任丁汉升表示，长护险能为“网约护士”提供稳定的市场需求。据了解，长期护理险在上海试点一年多来，社会办护理站从20多家增加到了几百家。而家庭病床、巡诊等服务方式的落地，也让“网约护士”上门服务更加名正言顺。
安全永远是头等大事
从国家近期发布的“互联网+护理服务”试点方案可以看出，“网约护士”的核心锁定了两类人的安全：一是机构人员，特别是护士的执业安全和人身安全，二是患者安全。
一位不愿具名的卫生行政管理者表示，2017年调研时发现，很多社会办的“网约护士”平台上，有些注册护士居然是院校没毕业的学生，明显属于非法行医。对此，试点方案明确提出，派出的注册护士应当至少具备5年以上的临床护理工作经验和护师以上技术职称，能够在全国护士电子注册系统中查询。
北京市卫生健康委医政医管处副处长刘颖说，原来有些互联网平台让护士以个人的身份注册，然后派单，这对于医疗行为来说是非常危险的。鉴于此，北京市的第一个要求就是以医疗机构为主体，医疗机构跟互联网平台合作，或者用自己的互联网平台来推送居家的护理服务。这是一道红线，也是国家此次试点的一个基本要求。
在具体执行层面，“正负清单”成为各机构防范医疗风险的杀手锏。湖北省武汉市中心医院目前只提供伤口护理、造口护理、糖尿病足换药和PICC导管维护4项上门护理服务。对此，该院副院长杨国良表示，前期调查发现，医院出院患者中，这几项服务需求比较高，而且目前社区还不能完全为患者提供。更为重要的是，第一批服务项目暂时将侵入性和有创性操作排除在外，也是基于医疗安全和患者安全的考虑。
“服务单子一旦起用以后，云医院平台自动为护士产生两个保险：人身安全险和医疗责任险，投保金额达到20万。”不过，杜丽君也坦言，护士做这件事并不是冲着保额去的，在护理人员安全上一点也不敢马虎。医院规定不接急单，而且上门出诊时间为早上8∶30~下午5∶30，其他时间不出诊。在武汉市中心医院，护士接单出发前，要携带手持智能设备，开启实时定位功能。而针对如何监管的问题，一位不愿具名的卫生行政管理者表示，出了问题，谁来担责，需要在试点中逐步规范，并不是配备了摄像头就算全程监管了。
刘颖说，环境评估是保证护理人员安全的关键。因此，除了要对患者进行评估，还要评估患者的家庭环境，明确告知患者服务内容、流程、双方责任和权利，以及可能出现的风险等，签订知情同意书。而在张军看来，信息化的打通比前期评估更重要。如果信息不打通，上门服务的护士很难取得患者的真实电子病历，如果客户有隐瞒，无论是患者还是护士的安全都无法得到保证。
服务对象需划定范围
“网约护士”为谁服务？在优质护理人员紧缺的当下，这是一个值得各方认真研究的问题。
国家卫生健康委医政医管局相关负责人表示，在刚刚探索和试点的初级阶段，锁定的是一些急需上门服务的特殊患者。事实上，这一点在试点方案中也比较明确。高龄或失能老年人，康复期患者和终末期患者等行动不便的人群，是“网约护士”的重点服务对象。
“我们之前委托相关机构做需求调研时发现，有一部分假需求，50%的患者是不需要上门服务的。”刘颖建议，将合理需求筛选出来，对患者进行分层。服务人群主要包括两部分：一是基层保底部分，比如低保患者等。如果评估后，需要上门的，责无旁贷。二是不属于政府保底范围，但需要护士上门服务的，可以列为特需服务，由市场解决。另外，应该对服务范围做限定，尽可能让护士针对自己熟悉的病人开展居家上门的护理服务。
杨国良介绍，医院与紧密型医联体单位的社区卫生服务中心，共享“互联网+护理服务”平台，实现了社区医院所辖街道范围内的上门护理服务需求，根据服务对象的具体情况，优先选派社区卫生服务中心的“网约护士”接单。
刘颖表示，居家服务问题也是值得讨论的。政府部门加大力度对基层医疗服务网点进行布局，使居民15分钟、20分钟就可方便地到社区医疗服务机构。但什么情况下可以享受居家服务？这应该是有标准、受限制的，否则就造成社区医疗资源和政府投入的浪费，而且增加患者医疗风险和医护人员执业风险。
