在慢病防控工作中，县级以上医院、基层医疗机构、疾控体系三位一体，相互协作才能形成科学的慢病管理体系。然而，这种多方协作如何落在实处，在落实过程中，医院和社区如何对接、协调，从各自为政走向团结协作，信息技术又会在这个过程中扮演什么角色？
在“第五届中国慢病管理大会”上，来自政府、社区机构以及企业的各方代表坐在一起，对这个问题进行了阐述与讨论。
四足鼎立 构建分级诊疗格局
国家卫生计生委医政医管局医疗资源处主任科员范晶介绍，目前中国的医疗服务体系由城乡两个三级网络构成，城市三级网包括省级医院、市级医院、县级医院，乡镇三级网包括县级医院、乡镇卫生院、村卫生室，其中县级医院起到了承上启下的作用。
近年来，各级医疗机构和全国卫生技术人员数量呈现稳步增长的趋势，但医疗服务体系仍存在各方各面的问题，因此，制约分级诊疗的主要问题是：
1.医疗资源总体不足，在城乡之间、全区域之间分布不均衡；
2.不同层级医疗机构之间服务价格差距没有有效拉开；
3.不同级别医疗机构支付差别不大，没有建立针对医联体的打包支付制度；
4.总体健康素养不高，对医疗服务的期望值过高。
要想改变现状，构建分级诊疗格局，首先应当明确什么是分级诊疗。
分级医疗制度的内涵是以统筹规划、优化配置；完善政策、因地制宜；试点先行、分步实施；政府主导、部门协同为基本原则，实现基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的诊疗模式，提高医疗服务体系整体效益和医疗资源利用效率，方便群众看病就医，减轻群众医药费用负担。
范晶认为，构建分级医疗制度，应当从以下四个方面入手：
首先是财政投入：落实公立医院和基层医疗卫生机构财政补助政策，形成长期、稳定的财政投入机制；
其次是医疗行业监管：从医疗行为、医疗服务质量，到安全监管、绩效考核，行业一管到底。
第三是鼓励开办个体诊所：简化准入审批程序，纳入医保报销，建立转诊机制。探索建立区域性检查检验和病理诊断机构。
最后是信息化手段，利用远程医疗服务体系和人口健康信息系统，助力分级诊疗模式的建立。
双向转诊 政府/医院/社区/居民多方受益
北京市东城社区卫生服务管理中心主任王建辉介绍了辖区内社区分级诊疗对接模式，他指出，社区卫生机构和医院的关系定位应当是分工合作。具体协作形式包括双向转诊、专家门诊、健康教育、培训带教、科研协作等等。
社区卫生服务双向转诊是根据患者病情和居民健康需要进行的社区卫生服务机构和综合或专科医院之间的转院诊治过程。
它是社区卫生服务的重要内容之一，对于明确医疗机构职能分工，建立“小病在社区、大病进医院、康复回社区”的格局，促进病人合理分流，提高卫生服务的社会效益，控制卫生费用，解决“看病难、看病贵”问题具有积极意义。目前的双向转诊存在诸多问题，王建辉介绍：
1.双向转诊零病例，渠道不畅，形同虚设；
2.转上不转下，社区机构向医院转诊，而医院转向社区的病例几乎为零；
3.缺乏统一标准和监督机制，重形式不重实质；
4.不持续，虎头蛇尾。
出现这些问题的原因主要是：经济利益冲突、社区卫生服务信任度和利用率低、双向转诊机制缺失。
要抓好双向转诊工作，营造政策环境是前提，强化社区卫生内涵是基础，规避利益冲突是核心，建立监管机制是保证。在此基础上，北京市东城区在这方面做了不少探索。
具体措施包括：寻求医保等相关政策支持，强化社区卫生机构内涵建设，明确医院权利义务，规避转诊双方利益竞争，搭建信息平台支撑。
此外，还通过医院办社区和医疗联合体模式，实现集团统一运作，规避利益冲突；利用资源共享，降低经营成本；发挥集团优势，提高综合实力；拓展品牌效应，引导患者流动的目标。
王建辉说，在这方面，英美等国都有比较成功的经验可以学习和借鉴。他希望通过经验分享与交流，促进双向转诊工作的顺利开展，因为双向转诊做得好，政府、医院、社区机构和居民多方都受益。
区域信息平台下的慢病管理
宁波市鄞州区疾病预防控制中心主任林鸿波向在座听众毫无保留地分享了鄞州区借助区域信息平台实施慢病管理的成功经验。
2010年，鄞州区斥资亿元建成了全区共享的居民医疗数据库，即卫生区域信息平台，平台将分散在各个医疗卫生单位的诊疗与健康信息整合成贯穿居民一生的电子健康档案，以此为基础，近80万鄞州居民享有了慢病防治“智慧平台”。
为了让信息平台的网底建设更完善，全区建立了标准化社区卫生服务中心24家，高标准社区卫生服务站284家，形成了以区疾控中心为龙头，社区卫生服务中心为枢纽，社区卫生服务站为基础的慢病防控区、镇、村三级网络，实现了辖区内慢病管理服务全覆盖。
林鸿波介绍，信息平台具备“居民电子健康档案”功能，实现了各级医疗服务机构信息共享，完成卫生网络全覆盖，实施市民“一卡通”的医疗卫生服务模式，有力提高了慢病防控质量。
依靠3G信息服务网络，通过专职慢病健康促进员，借助全科电脑，入户随访管理，随时随地采集信息，建立慢病高危人群及患者数据库，通过信息化全程服务。
此外，借助信息化平台，鄞州区还设计了涵盖一般人群、高危人群、疾病患者的三级智能化管理路径。
对一般人群的健康管理通过绘制“健康曲线”，建立以信息化为基础的代谢综合征防控预警模式实现。
对高危人群的管理则通过慢病高危人群筛查模块、糖尿病前期人群筛查模块、脑卒中高危人群筛查模块等功能实现。
通过对患者人群的信息化管理，鄞州区的全人群高血压发现率由以前的7.6%提升到了13.1%，提升幅度达到5.5%。慢病管理实时数据动态更新，并动态跟踪管理，方便医生查看患者管理效果，并实时监测血压血糖、动态绘制曲线图。
林鸿波说，通过几年的积累，慢病患者档案和居民健康档案的完整性大幅度提高，依靠积累下来的大数据，鄞州区开展了一系列的疾病研究，取得了良好的科研效果。
慢病管理进入大数据“云”时代
宁波市鄞州区在慢病管理信息化方面取得的成绩，正是依仗于各项信息化技术的应用。如何让慢病管理信息化技术得到更广泛的应用，作为技术服务提供商，东软熙康健康科技有限公司副总裁侯宁有其独到的见解。
他指出，全球健康医疗领域的主要发展趋势是，健康医疗服务已经从医院向社区转移、个人和家庭将会更多地参与到健康管理中。此外，经济和成本因素也促使政府政策以及家庭、个人决策导向在社区、家庭进行保健和康复。
因此，构建慢病防控体系，关键在基层，需要全社会各方面力量的共同参与。
慢病管理是否有效影响成本和质量，如何让慢病管理更有效？侯宁认为，云健康医疗时代，数据是医疗体制改革的基础，基于大数据的个性化治疗将使医疗行为更精准。
侯宁表示，未来，东软熙康将通过创新技术，使客户以更低成本，更高质量，更超越本地医院资源地获取健康管理、慢病防控、老年关爱服务；为医疗机构的医疗资源更有效率，服务于更多人群，改进服务质量，提供平台和方法。
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