作为新医改中最难啃的一块骨头，公立医院是2014年医改中的重点对象。而担负了全国近9亿人医疗服务的县级公立医院改革，则被视为劈开这块硬骨头的切入点。由县级公立医院和乡镇卫生院掀动的基层医改波澜，正在推动中国新医改走入深水区。
在波澜涌动的新医改之路上，位处成都的新津站到了中国基层医改的最前沿。作为成都市医改进程的一个缩影，新津以卫生信息化建设推动基层医改不断走向深入，在实现公共卫生均等化领域进行了大量探索。
探索医疗资源共享
10月9日上午，新津县新平镇农民万代华被家人搀扶着来到了离家不远的镇卫生院。他的腰椎受了伤，但他没有像以前那样跑到县医院去排队挂号。在镇卫生院医生初步检查后，万代华在放射科花了44.8元拍了两张X光片。片子拍完，医生轻点鼠标，万代华的X光片就通过网络传到了新津县人民医院区域影像集中阅片中心。
阅片中心郑林副主任在电脑上仔细查看后，将诊断结果通过电脑上的卫生信息专网直接反馈回新平镇。当地卫生院根据阅片中心提供的检查诊断报告，为万代华设定了相应的治疗方案。一来一往，穿梭于乡镇卫生院和县人民医院之间的联合诊断只用了不到十分钟时间。
这是新津县通过卫生信息化建设建立医疗资源共享体制的一个典型场景。
“对群众而言，再不用大病小病都往县城里跑，在乡镇医院也能享受到县城的医疗资源。”新津县人民医院负责人表示，该院安排了9名专业的中高级职称放射科医生和3名专业的中级职称心电图医生，专门负责审阅来自全县13个乡镇卫生院和社区卫生服务中心的X光片和心电图数据，为乡镇和社区医生提供诊断建议。
据新津县卫生局信息科科长田超介绍，在政府的资助下，近两年新津县的各个乡镇卫生院都配备了数字化X光机和心电图机，使乡镇卫生院在硬件上实现了“提档升级”。但作为最基层医疗卫生机构，乡镇卫生院一般没有专业的放射科医生。“如果不能更专业地解决阅片问题，这些设备就只能成为摆设，农民还得进城看病。”为解决这个问题,新津县在县医院建立区域影像集中阅片中心，安排专科医生阅片和诊断全县乡镇卫生院传来的X光片和心电图数据，检查结果再传回当地医院。“如果遇到疑难杂症，县医院还会把X光片传给成都的大医院再次会诊。”
同样依托区域卫生信息网络系统，新津县还建立了检验外包信息交换平台，将全县13家基层医疗机构的检验服务外包给了成都一家取得资质认证的专业医学检验机构。新津县的基层医疗卫生机构只负责检验取样，由检验机构每天统一进行样本收集，送回成都检测，最后出具检验报告，并通过网络传输到医院。这样一来，乡镇居民不必跑远路就可以享受到三甲医院的检验服务，而收取的费用依然是乡镇卫生院的标准。
“以前我们这里临床检验项目只能做六大类54个单项，而现在增加到了十五大类近200个单项。检验外包信息交换平台不仅大幅度扩展了我们这样乡镇卫生院的临床检验范围，而且也极大方便了群众就近享受高质量医疗资源。”新津县兴义镇卫生院院长罗伟表示，新津以医疗信息化建设推动的医药卫生体制改革在很大程度上缓解了群众“看病难”和“看病贵”的问题。“虽然是在家门口的卫生院看病，但群众是以乡镇卫生院和社区医院的收费标准，享受到二甲和三级医院的检验及诊断水平。”罗伟表示，这直接推动了新津基层卫生院就医人数的大幅上升。“2011年在医疗资源信息化共享平台搭建之前，兴义镇卫生院的年门诊人次在5万左右，而2013年已上升为8万人次。”
同时，作为医疗资源共享信息平台的一部分，新津县还在全县推广了居民电子健康档案。电子健康档案记录了城乡居民生命周期中的重要健康信息，这是新津为了实现“未病先防、小病先治”，在区域卫生信息化系统的支撑下，推进基层医疗机构功能转型，将基层医疗卫生机构的服务功能转型为以公共卫生服务为主体、基本医疗服务为支撑的“六位一体”综合服务模式的一个举措。这进一步强化公共卫生服务职能，使城乡居民享受到了“量身定制”的健康服务，全县基本公共卫生服务模式也初步实现从患者的疾病管理向全民健康管理的转变。
作为成都市确定的医改试点县，新津针对不同人群设立7个健康体检包，对全县30多万城乡居民进行免费健康体检，其健康档案记录有疾病史、免疫接种史、慢病管理等信息。对体检中筛查出来的重点监测人群，建立病情实时监控机制，定期复查。与此同时，新津县还由财政投入，在每个乡镇建设一个居民自助健康检测室，为城乡居民提供肺功能、血压、血糖等多项自助免费体检，体检的信息自动进入个人电子健康档案。
“居民无论在哪家医院看病，医生都可通过就诊卡看到病人的电子档案，了解病人的健康状况、既往病史和治疗情况。这种信息共享体系能协助医生更有针对性地治疗，避免不必要的重复检查。”田超表示，作为四川省确定的农村居民健康档案建设试点县之一，目前新津县电子健康档案已基本实现全覆盖。
监管之策
小病大治、“大处方”泛滥是医疗领域诟病已久的问题，而新津的卫生信息化建设在很大程度上遏制了这一问题的发生。
在新津县卫生局二楼的卫生数据监管中心，一个几乎占据整个墙面的显示屏异常令人瞩目，各类颜色各异的竖状图、扇形图、数据等实时变化显示在大屏幕上。“这是为加强对医疗服务的监管，提高医疗质量而建立的卫生数据监管中心。”新津县卫生局负责人表示，该中心将全县所有公立医院和民营医院以及乡镇卫生院全部纳入监管范围。“实现了卫生数据24小时实时、在线监控，变事后管理为事前、事中管理，构建了覆盖全县的卫生监管体系。”
据了解，该系统每天都会自动生成并显示当前数据，监管中心工作人员可随时监管全县所有监管医院的门诊、住院费用、药品等基本医疗项目的情况。同时在监管平台上还设置了单张处方金额标红警戒线。凡是县级医疗机构超过100元、乡级医疗机构超过50元的均次处方金额，都会在系统上自动标红，提醒工作人员介入查看。“我们就要初步预判是否属于异常处方，确定是否需要启动调查程序。”新津县卫生局负责人表示。
家住新津县安西镇的79岁村民李友绪不久前接到镇卫生院的一个回访电话。电话的内容是医院对他主治医生的处理结果，这令李友绪感到十分惊讶。李友绪患高血压病多年。此前他到安西镇卫生院看病，负责为其看病的医生开出的药品是十盒松龄血脉胶囊，总金额252.99元。这个处方和金额顿时显示在监管中心监控屏幕上，并被标红。监管中心很快对此展开调查和核实。在经过一系列调查之后，确认该医生属于违规开方。医院随即对该名医生进行通报处理，并将处理结果反馈给了并未主动投诉的李友绪。
新平镇卫生院内科医生王俊现在遵循的治疗原则是“尽可能让患者用较少的钱治好病”，“现在县里的各级医生对于开大处方会十分谨慎。除非是必要，谁要是随意多开药，就会被系统警告。”王俊表示。在10月8日的新平镇卫生院当天近200张处方里，最大的处方是32.35元，1元以下处方就有18张。
“建立这一监管平台，就是为了强化新津县卫生信息数据的分析与运用，从而遏制‘大处方’‘不规范处方’现象，提高医疗服务水平。”新津县卫生局信息科科长田超表示，利用信息化管理平台，新津县对民众关心的抗生素超标、医疗费用过高、大处方等问题进行重点监控。“对出现问题的医院、医生要求进行及时整改。对整改不到位或连续多次超标的医院和医生，监管中心采取红线预警、黄线提示以及集中约谈制度。”
此外，新津县还专门制定了县医疗机构和医生执业行为积分管理办法，建立类似机动车驾驶证积分的医生黑名单制度。对医疗机构和医生执业过程中的诊断、检查、治疗以及用药情况进行监管，并根据情况给予内部通报、集中学习、暂停处方权等相应处罚。“这套监管制度执行初期，各级医疗机构和医生适应不是很快，也伴随着怨言，但坚持下来效果很明显。” 新津县卫生局负责人表示。
“信息化平台的设立让医疗领域的监管不再形同虚设，有效缓解了群众看病贵的问题。”据蓝海鹰介绍，目前全县医疗机构门诊均次费用同比下降了35%。
推动“医药分家”
10月1日，随着新津县妇幼保健院和新津县精神疾病专科医院取消药品加成，新津所有的医疗机构都已实现药品的“零差率销售”。在电子化建设的协助下，多年来颇受诟病的“以药养医”的模式在新津宣告终结。
在新津县花源镇卫生院的药房里，刚刚送达的4箱药正等待工作人员开箱验收。药师彭蕾表示，在取消药品加成之后，现在药品的采购和结算都不再由医院操作，而实行“零库存管理、物流外包、第三方结算”制度。在她看来，这直接推动了“医药分家”，对于降低群众医疗费用、杜绝药品采购中的腐败行为、降低医院药品成本都发挥了很好的作用。
据新津县卫生局医政科科长王立松介绍，在实行药品“零差率销售”之前，药品由各家医院自行采购，在销售中按照药品进价，再顺加15%的价格销售给病人。“这种以药养医的模式，一方面加大了病人的经济负担，另一方面也容易在采购过程中产生腐败现象。”
新津在全县医疗机构全面推行国家基本药品制度，直至10月1日全面实现药品的“零差率销售”。在此过程中，新津县建立起以“零库存管理、物流外包、第三方结算”为核心的药品信息化管理平台，通过药品供应链流程的再造，彻底切断了医疗卫生机构与药品销售的经济利益联系。新津县将以往1家企业单独配送变为2家以上企业共同配送，实现药物配送价格在省限价基础上平均下降19%。运用网络技术实施药房零库存管理、收支分离、第三方结算等，再造药物供应流程，药品管理成本大幅下降到4.2%，药品库存周期缩减为15天，企业回款周期缩减为15天。
专门研究基层医改的华中科技大学同济医学院教授姚岚对新津的做法颇为欣赏。她在新津调研期间发现，新津引入药品销售企业入驻医院，医院不再经营药品，新津的医生只能从四川省卫生部门统一公开招标采购的数百种“基本药物”中开药。这些基本药物的中标价格比招标前下降了一半左右，基层医院只能以中标价零售给患者，这实际上是将医药进行了分家。“‘医药分家’使医生和医院卖药已经无钱可赚，失去了开大处方的兴趣。”
“卫生院以前还有一个30平方米大小的药品仓库，专门配备了一名库管员，现在库房已经取消了。医院和供应商可以随时通过专门的电子信息化平台查看药品存量信息。如果供应商电脑系统显示，自己负责供货的医院药品库存低于约定库存量下限,他们就会着手安排将药品送到医院。”花源镇卫生院院长张红艳表示，现在新津县的各级医院的药品需求信息都是通过统一的电子平台显示，而医生使用这套系统开药只能在系统中的300多种国家和省级基本药物挑选，其他药品根本开不了。
失去了卖药收入，基层医疗机构靠什么“养家糊口”？
新津县卫生局负责人表示，为了弥补医院的损失，新津县建立了财政补偿长效机制，由县财政对实行基本药物制度后医疗机构800余万元的年收支缺口进行综合补偿，彻底打破基层医疗机构长期“以药养医”的格局。
“现在医院不靠卖药赚钱了，但医院的经费反而比以前充足，除了财政的基药补贴外，卫生院还承担了大部分由政府全额买单的基本公共卫生服务项目，财政经费比以前增加了许多。”花源镇卫生院院长张红艳表示。
