新年伊始，深化医改的鼓点已经敲响--国务院总理李克强1月19日主持召开国务院常务会议，研究部署推进深化医药卫生体制改革事项。
本次会议重点有二：一是部署加强乡村医生队伍建设，二是讨论通过《全国医疗卫生服务体系规划纲要》，促进优化医疗资源配置和服务升级。
“在卫生‘十二五’规划的收官之年，乡村医生队伍建设和医疗资源布局成为深化医改的重要抓手，显示出决策层攻坚克难的决心。”国家卫生和计划生育委员会卫生发展研究中心研究员王禄生向《瞭望》新闻周刊评论说。
按照卫生“十二五”规划的布局，到2015年，我国的目标是要初步建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，使全体居民人人享有基本医疗保障，人人享有基本公共卫生服务，医疗卫生服务可及性、服务质量、服务效率和群众满意度显著提高，个人就医费用负担明显减轻，地区间卫生资源配置和人群间健康状况差异不断缩小。
要实现这些目标并确保本轮医改沿着正确的方向行进，亟需政策层面的护航。
为乡村医生加培训、提收入19日的国务院常务会议认为，乡村医生是最贴近亿万农村居民的健康“守护人”。加强乡村医生队伍建设，提升医疗技能，关心他们的生活和成长，对于促进基本公共卫生服务均等化和社会公平，让农村居民获得便捷、价廉、安全的基本医疗服务，具有重要意义。
李克强在此次会议上说，中国仍将长期处在社会主义初级阶段，大力发展乡村医生，切合现阶段农村居民的需求。“中国如此之大，各地情况千差万别，在许多偏远的山区、道路交通不方便的地方，村医发挥的作用，城市公立医院替代不了。”
李克强指出，2009年，我们统计的村医数量只有100万，现在已经达到130万，这充分说明农村居民对村医有巨大的需求。“我到一些地区考察时看到，有些上千人的村庄就一个村医，村民们对村医甚至有点‘奉若神明’。有些村医看上去年纪并不大，但村民们一律以尊称称呼。”
然而，广大农村居民必须仰仗的这支村医队伍，大多面临数量不足、能力不足等问题。在一些中西部地区，由于工作繁重，社会保障、收入待遇等问题突出，村医大量流失。
第四次国家卫生服务调查发现，在乡镇卫生院卫生技术人员中，中专及以下和没有学历的人员比例达到63%，村级卫生组织中这一比例高达90%，其中1/3村医没有学历，人才下不去、也留不住，没有真正形成为农村基层培养适宜人才的有效途径。
乡村医生能力不足的情况引发公众对其服务质量的担忧。第四次国家卫生服务调查结果显示，基层卫生机构用药还存在不合理现象，乡村两级处方中抗生素的使用比例分别达到了62%和65%，远远高于发展中国家45%～50%的水平。
王禄生说，目前8.3亿农民的门诊60%是在村卫生室完成的，可以说，村医对新医改贡献很大。但大家同时也注意到一个现象，就是对基层投入的钱下去了，患者却跑上来了，这就说明，现有乡村医生的人才结构和服务质量，造成村卫生室总体服务能力较弱，服务水平较低，尚难满足农村居民日益增长的医疗卫生服务需求。
针对这些问题，此次国务院常务会议确定：一是原则上按照每千服务人口不少于1名的标准在全国配备乡村医生。采取公建民营、政府补助等方式，支持村卫生室建设和设备购置。二是对乡村医生开展免费培训和脱产进修。对大专以上学历的乡村医生提供到省市大医院培训的机会。面向村卫生室免费定向培养3年制中、高职医学生。支持更多在岗乡村医生进入中、高等医学院校接受学历教育。建立乡村全科执业助理医师制度。
李克强指出，乡村医生现在面临两大问题，一是整体待遇低、缺乏吸引力；二是自身水平不高、有待进一步提高。他强调，加强对村医培训，事实上是政府提供的必要公共产品和公共服务。
“我在基层调研考察时，看到好几个大专生，毕业后回到自己家乡当村医。他们有这个志向为父老乡亲服务，我们就该多为他们多提供点条件。”李克强说，“政府在这方面多花点钱，我觉得值得！这比一味花钱建大医院的效用更高。”
在王禄生看来，对比近年来国家有关乡村医生的政策，“此次会议的重要突破就在于明确了乡村医生的待遇要提高，并且为他们安排了职业晋升通道”。
他解释说，长期以来，不少乡村医生因为待遇问题“积了一肚子怨气”，现在从国家政策层面确定要增加他们的收入、保障他们的养老，并要建立符合他们工作内容的乡村全科执业助理医师制度，这些都可望促进乡村医生的工作积极性，最终也有利于农村居民。
此次国务院常务会议还确定，要探索实施乡村医生与农村居民签约服务模式，并按规定收取费用。财政根据核定任务量和乡镇卫生院对乡村医生的考核结果等给予补助。在提高乡村医生收入方面，要将2014年、2015年对农村地区新增的人均基本公共卫生服务补助资金，以政府购买服务的方式全部用于乡村医生，今后继续重点倾斜。对艰苦边远地区乡村医生加大补助力度。进一步提高乡村医生养老待遇，为他们搭建留得住、能发展、有保障的舞台。
李克强强调：“要千方百计提高他们的待遇，让有能力的村医乐意留在乡村。”
优化医疗资源布局除了基层医疗卫生人才数量不足、能力不高，另一个制约医改推进的体制性矛盾，是医疗卫生资源总量不足、质量不高、结构与布局不合理、系统碎片化等。
我国长期面临卫生资源总量不足、质量有待提高的问题。资料显示，2004～2013年，我国卫生技术人员数从439万多人增长到721万多人，增长不足1倍；床位数从325万多张增长到618万多张，增长接近1倍。但同期，全国医疗卫生机构总诊疗人次由39.91亿人次增至73.14亿人次，几近翻倍；住院人数由6657万人增至1.91亿人，几乎翻了2倍。同时，医疗卫生资源整体质量仍比较落后，执业（助理）医师中大学本科及以上学历者占比仅为45%，注册护士中大学本科以上者占比仅为10%。
卫生资源布局结构不合理，影响医疗卫生服务提供的公平与效率。总体而言，西部地区医疗卫生资源质量较低。基层医疗卫生机构服务能力不足，利用效率不高。中西医发展不协调，中医药特色优势尚未得到充分发挥。公共卫生服务体系发展相对滞后。公立医疗机构所占比重过大，床位占比近90%。资源要素之间配置结构失衡，医护比仅为1:1，护士配备严重不足。专科医院发展相对较慢，儿科、精神卫生、康复、老年护理等领域明显薄弱。
此外，由于公共卫生机构、医疗机构之间尚未建立合理的分工协作机制，缺乏联通共享，加上各级各类医疗卫生机构内部及相互之间缺乏合作、协同，医疗卫生服务体系碎片化的问题比较突出，难以有效应对当前面临的慢性病高发等健康问题。
此次国务院常务会议通过的《全国医疗卫生服务体系规划纲要》，就是希望通过宏观调控，优化医疗卫生资源配置，其重点措施如下：
一是分级设置各类公立医院，县级原则上设1个县办综合性医院和1个中医类医院，地市级和省级按人口规模合理设置地市办和省办的综合性医院。在京津冀、长三角、珠三角等地区探索建立跨区域医疗卫生机构。
二是科学布局优质医疗资源，合理确定公立医院床位数、大型设备配置等，支持社会办医院扩大床位规模。优先加强县级医院服务能力，支持村卫生室、乡镇卫生院和社区卫生服务机构标准化建设。
三是强化功能布局与分工协作，由基层医疗卫生机构逐步承担首诊、康复和护理等服务，分流公立医院普通门诊。整合疾病预防控制、妇幼保健等专业公共卫生机构。坚持中西医并重，鼓励发展远程医疗。
严控公立医院无序扩张实现医疗资源布局的优化，重点在于引导公立医院适度、有序发展。
当前，由于公立医院改革尚未到位，没有破除以药补医机制，科学的补偿机制尚未建立等原因，公立医院，特别是公立大医院普遍存在追求床位规模，竞相购置大型设备、忽视医院内部机制建设等粗放式发展的问题。
公立医院规模扩张过快，部分医院单体规模过大，推高了医疗费用的不合理增长，也挤压了基层医疗卫生机构与社会办医院的发展空间。比如，有的公立医院床位数已经达到8000张甚至10000张，而国内外的相关研究表明，医院规模过大容易导致公共资源效率低下，对地市级以上公立医院来说，1500张左右的床位比较合理。
在公立医院无序扩张的风气下，基层医疗机构不得不面对患者、医生双双“上流”的问题，这进一步加剧了医疗资源配置不均衡的状况。
此次国务院常务会议在加快推进公立医院改革方面，除延续以往“破除以药补医，理顺医疗服务和药品价格，改革医保支付方式，实行政事分开、管办分离”等措施外，着意强调“大力发展社会办医”。会议明确，鼓励社会力量与公立医院共同举办新的非营利性医疗机构、参与公立医院改制重组，支持发展专业性医院管理集团。放宽中外合资、合作办医条件。
专家指出，通常而言，政府具有制度、规划、筹资、服务、监管等方面的责任，需要维护基本医疗卫生的公益性。与此同时，政府也要大力发挥市场机制在配置资源方面的作用，充分调动社会力量的积极性和创造性，满足人民群众多层次、多元化医疗卫生服务需求。加强社会办医疗机构与公立医疗卫生机构的分工协作，有利于提高医疗卫生资源的整体效率。
