医保患者九大困惑解答

从今年4月1日起，广州市职工医保普通门诊统筹制度正式全面实施。很多人对 “小点”、“大点”的选定、就医顺序以及报销比例都两眼一抹黑。在新的医院政策之下，老百姓看病怎样才能最省钱呢？近日，记者走访的各大医院的医保行家详细解读了相关政策，并总结出了几个“省钱之道”。

新政核心内容：

据相关医保专家介绍，在新的医保政策中，跟老百姓息息相关的内容，简而言之，主要有以下五点：

1.参保人员必须在选定“小点”（即社区医院）后，才能办理“大点” （包括三级医院、部分二级医院）的选定手续、享受门诊的统筹结算；

2.在“小点”首诊后根据患者的病情需要如转诊“大点”就诊，报销比例为55%，若直接去“大点”门诊就诊，报销比例为45%；

3.4月1日前已选“大点”，但仍未选“小点”的，4月1日后仍可在“大点”享受门诊统筹待遇，但报销比例只有45%；

4.已选定“大点”的，如果想要变更“大点”，必须先选定“小点”后，才可改选；

5.到医保定点医疗机构的专科医院就诊不受选点限制，如骨科、眼科、肿瘤以及妇婴等专科医疗机构看病，仍不受选点限制。

1.从“小点”转诊到“大点”可多报10%

这一点，相信大家都已经熟知。职工医保参保人到“小点”门诊就医，门诊统筹报销比例为80%；若经“小点”首诊并经转诊后30日内，再到 “大点”门诊就医，报销比例为55%。而不经社区医院首诊和转诊，直接去“大点”门诊就诊，则报销比例为45%。也就是说，只选了 “大点”而未选“小点”的职工医保参保人（包含退休人员、在职职工、灵活就业人员），4月1日后仍可在“大点”医保记账结算，但只能按未经社区转诊结算支付，医保支付比例仅为45%，少报10%。

2. 注意转诊的“有效期”为30天

新的转诊机制完全在电脑上进行，不再需要社区基层医生填写老旧的三联单。只需在社区就诊后由社区医生进行系统操作，转到选定定点医院或无需选点的专科医院，即视为转诊成功。现在的转诊虽然不需开具转诊条，但也需要社区医院医生在信息系统上进行转诊登记。社区医院的全科医生必须根据病人病情进行判断，确实需要转诊接受进一步检查治疗的，才可以转诊，而且需要全科医生填写完整的就诊病历并签名。

“小点”单次转诊在30天内有效，在此期间患者在选定的“大点”内无论进行多少次门诊治疗，均可享受55%的医保报销，当然，前提是300元的月度限额(职工医保)。如果超过30天的转诊有效期，在“大点”的报销比例就会从55%降为45%。因此，如果因为病情的需要必须在“大点”治疗，也要注意回到社区医院办理转诊手续。而单纯为省10%的费用而转诊是不允许的。

3. 小病找“小点”可报80%，比“大点”省25%～35%

能在“小点”搞定的常见小病，在定好的“小点”就近解决，免去在“大点”扎堆排队就诊费时费力的麻烦，门诊统筹报销比例还可高达80%，比原来还高出5%，比“大点”更可省25%～35%。这对一些老年群体来说，还是划算很多的。因此，感冒发烧这样的轻病小病，到社区就诊，对患者来说更划算，同时，也能减轻三甲医院“就医难”的压力，从而也达到了分级诊疗的目的。

4.常见病找二级医院收费比三甲“大点”低一成

大多数人把注意力放在了社区医院的“小点”和三甲医院的“大点”，却忽视了不少同样也被定为“大点”、医疗水平较高、实力较强的区级二甲医院。事实上，区级二甲医院在医保报销上还是存在一定优势的。由于医疗机构的分级不同，区级二甲医院包括药费定价在内的相关收费比三甲医院还低一成，二甲收费是三甲的90%。此外，区级二甲医院的住院起付线只需800元，退休甚至只需560元，都比三甲医院低。而职工的报销比例更是达到85%、89.5%，比三甲医院多出了10%和15%的报销比例。

因此，如果不是疑难杂症，而只是常见病、多发病、康复性的疾病，不妨选择二级甲等的区级医院的“强项科室”看病。比如，广医荔湾医院的内分泌、中医正骨、骨科、妇科、风湿免疫等科室在周边街坊中就比较有口碑。这个选择，一方面患者可以免受到大医院门诊排长队、住院等病床之苦，另一方面也可确保一般诊疗下沉到基层、二级医院，从而实现分级医疗的目的。

5.“大点”看完病可到“小点”拿药

如果参保人员已选好“小点”和“大点”，在社区医院首诊后，由于病情需要，在一段时间内需在“大点”看病，但同时又觉得55%的报销比例太低，可在征得社区医院全科医生的同意后，办理转诊手续，到“大点”看病，然后再到“小点”拿药。

当然，也会有一种情况是，“小点”药品目录与 “大点”开出的药物不能完全对接。当然，这一做法的前提是，经社区医院首诊后，的确需要去“大点”就诊，否则，不必盲目去“大点”扎堆。

6.在医联体内办定点转诊可享“绿色通道”

现在有些三甲医院跟周边的社区医院组成了医疗联合体。比如，广州市第一人民医院日前就与越秀区、荔湾区区内15家社区卫生服务中心联手成立了医疗联合体。比如广医三院早在去年就加入了荔湾区医联体。

市民可在医联体内任何一个医疗机构就可以完成“大小点”的选择，不必“两头跑”，而且，市民在医联体里的“大点”还可享受“绿色通道”便捷就医待遇，优先为医联体成员单位预约挂号、床位、检查、会诊等，优先收治社区医院转诊患者，等等。

广医荔湾医院医保办根据患者平时提出的疑问，特别总结了患者关于医保政策的九大困惑，并一一作了详细解答。

困惑1：转院患者由医院办理医保转院手续，患者有什么好处？

答：办理医保转院手续条件是：①因技术或者设备条件，对不能诊治的患者，可申请向上一级别医院的转诊；②病情好转达到转出标准的患者，可申请向下一级别医院的转诊；均由主管医生和主任判断病情是否符合转院的条件。院方办理医保网上转院手续对患者有利的是，节约了起付线，由下级医院向上级医院转院的只需要补交起付标准的差额，由上级医院向下级医院转院的，患者不需要另交起付标准。如果未办理此手续都需要重新按照医院级别全额收取起付标准。

经社区医院转诊到大医院才有55%记账

困惑2：什么是大病医保？

答：大病医保很多参保人认为恶性肿瘤就是大病医保启动的条件，这与某些商业保险是有很大差别。

职工医保（即退休及在职）的大病医保是指参保人在一个社保年度（职工医保社保年度为当年7月1日至次年6月30日）内医保基金支付限额累计超过最高支付限额（封顶线），职工医保参保人的2014社保年度的封顶线为41.82万元，超过此封顶线后无需申请自动启动大病医保，最高支付限额为15万元。

城乡居民医保从2015社保年度（城乡居民社保年度为1月1日至12月31日）开始也可享受总金额为12万的大病医保，享受的条件与职工医保不同。城乡居民医保享受大病医保的条件如下：①属于城乡居民医保统筹金最高支付限额（封顶线）以下个人自付的医疗费用全年累计超过1.8万元以上的部分大病基金支付50%；②全年累计超过封顶线（2015城乡居民医保封顶线为18.28万元）以上部分，大病基金支付70%。

困惑3：为什么职工医保或城乡居民医保中的未成年及在校学生门诊统筹一定要在社区定点，经社区医院转诊到大医院才有55%的记账？

答：针对大城市中大医院人满为患，看病难看病贵的问题，市医保局做出了这一政策指引，引导一些比较常见病的患者到社区医院就诊，社区医院诊疗费用相对低廉而且医保记账比例高，既缓解了大医院的压力也给患者钱包减负荷，只有经社区医院诊治确实需要大医院比较先进治疗手段的患者才转诊到大医院，这是比较合理的方式方法。

困惑4：新参保人员在医保卡未制作完成前是否能享受医保待遇？

答：新参保人员一般在缴费的次月即开始享受医保待遇，如医保卡未能及时发放的，患者可先行自费，待取到医保卡后至医保局进行零星报销。

困惑5：医保待遇为什么时常出现异常情况，出现异常如何解决看病问题？

答：医保待遇出现“未参保”“冻结”等异常情况，通常存在有以下几种情况：①单位或个人未及时缴纳保费；②银行扣款不成功；③地税向医保传输缴费信息出现故障；④个人的信息资料在系统内未完善；⑤正在办理退休手续；⑥其他特殊原因。

患者出现情况一，如未及时缴纳费用不超3个月，即时补缴欠费费用及滞纳金可补付延期缴费期间由医保支付的医疗费用，患者可凭已自费结算的单据至医保局进行零星报销，如已超3个月后补缴则不补付医保记账待遇。

患者出现情况二、三、四的可直接与银行、地税、社保局相关部门联系，待遇正常后凭医院出具的医保待遇异常登记表及自费单据至医保局进行零星报销。

患者出现情况五需先自费至退休手续办理完成，携自费单据及社会申办退休人员缴纳过渡性医疗保险金审批表至医保局办理零星报销手续。

如有其他特殊情况的可与医疗机构医保主管部门或医保局联系咨询。

同级医院不可转院，专科医院可转综合医院

困惑6：同级别医院能办理转院手续吗？

答：原则上，同级别医院之间是不发生转院关系的，但是如在专科医院（正骨、口腔或肿瘤等类型）住院期间发生其他内科或外科疾病，专科医院无条件医治的可转同级别的综合性医院进行医治。

困惑7：发生哪些意外的情况下可以直接在定点医疗机构使用医保？

答：意外一般分两种有责任人（如车祸、由于他人不当或过激行为导致受伤等）和无责任人（自行不慎受伤）两种。

有责任人的意外需及时报警，由警察找到责任人并判定责任分成，患者根据警察出具的证明及医疗机构的自费单据至医保局进行零星报销；如警察无法寻找到责任人，则患者在三个月后凭借警察出具三个月内未结案证明、医疗机构的自费单据、清单及相关病历资料至医保局进行零星报销。

男性参保人的生育保险保费不能给妻子用

困惑8：男性参保人缴纳生育保险保费为何不能给妻子使用？

答：对于男性参保人缴纳生育保险费用，妻子享受生育保险待遇的情况，广州市尚未出台具体的实施办法。男性参保人缴纳生育保险可用于自身的计划生育手术，如结扎术等。

困惑9：是否住院只能住15天就必须转院？

答：医保政策没有相关规定。住院的时间长短视乎病情的变化，由医生根据病情判断参保人是否需要转院。