第15届中国医院发展战略高级论坛材料之六
中国三明医改的新进展
于修芹
三明地处福建中西部，于1958年先建有工厂企业，于1960年才成立的市，总人口280万。参保对象中，城镇职工40万，城镇居民接近20万，剩下的都是新农合对象。三明公立医院的改革启动于2012年2月，医改的内容涵盖了四个方面：政府的管理体制改革、医药卫生体系改革和医保体系改革，还有就是医疗体系改革。按照改革内容推进的不同，我们可以把他分为三个阶段：第一个阶段，是2012年，主要是采取措施，控制医药费用的不合理增长，通过采取有效措施，经过了前后九个月时间，我们已经取得了成效，快速增长的势头得到遏制。第二个阶段，2013年到2014年，我们陆续推进公立医院全面改革，也就是实行医药、医保、医疗“三医联动”改革，也取得了实效。第三个阶段，从2015年开始，我们转入了医改的同步深化、细化与提升阶段。三明的改革是以问题为导向，出台相关的政策措施，解决现实问题。当然，在推进医改的过程中，又出现了新的问题。所以我们说医改是一个不断完善的过程，只有起点没有终点，医改永远在路上。在座的大部分是医院的管理者和院长，大家更关心的问题就是医院的可持续发展，医院的发展最终靠什么？最终是靠人才，如何培养和挖掘人才，以及发挥人才的作用，这是大家关心的。要体现人才的价值问题，首先应该解决三个问题。
第一个问题，人才的福利待遇和政治待遇；第二个问题，人才个人的发展事业平台；第三个问题，良好的资源环境。解决了这三个问题，我想人才的作用就会得到淋漓尽致的发挥。要实现这个目标唯一的路径只有一条，就是改革。这里面大家可能就要问了，改革到底是改什么？谁来改？改谁的问题？当然在改革之前，必须回答这个问题，我们的改革改谁，首先应该是改政府的管理体制问题，改政府。改什么呢？谁来改呢？医改涉及到民生工程，应该由政府主导改革，改什么呢？应该是破除旧机制、旧体制，建立新机制、新体制。如果新的体制、机制建立了，还有谁会反对改革？我们说一个好的制度可以把坏人教育好，一个不好的制度可以把好人变成坏人，这充分说明科学合理的制度是至关重要的。我的时间只有一个小时，如果按照PPT来讲，可能三个小时也说不完。我讲大家关心的，三明改革当中的一些问题，给大家做一个汇报。
今天介绍的内容是四个方面，第一，为何改革，就是改革的背景原因；第二，能否改革，想通过四年来改革的一些成果，用数据来佐证三明改革的路径方向措施是否正确；第三，向大家汇报一下如何改革；第四，是几点体会。
改革的背景原因，我们归纳了八个方面，实际上第二到第八条，是全国各地普遍存在的共性问题，这个就不说了。真正触动三明市委市政府下定决心启动医改的原因，就是城镇职工的医保基金严重亏损，其他的问题都是共性的，没有改革之前，全国普遍存在。我们三明是老工业城市，城镇职工40万，全市基金统筹是在2009年年底，当时的赡养比是2.06：1，现在持续走低，到去年只有1.69：1，我们远远低于警戒线。三明是一个农业为主的城市，财政非常困难，如果不改革，医保基金迟早崩盘，这是我们改革的动因。这个表格是我们在医药改革体系中，对重点药重点监控的例子，大家在座都是院长，都是专业人士，大家知道灯盏花素，全市22家二级以上医院，我们第一医院一针都没使用，其他的都在使用，这个说明一个什么问题？就是增长方式。注射液临床是否要用，主要不是取决于病情，主要取决于拿回扣。第二个图，也是我们在重点医药监控当中的一个特点，这是福建省第八批招标的产品，刚刚好，一个是进口的，一个是仿制的，临床大家都说进口的药品层次比较高，疗效比较好，而实际在临床使用中呢，在同一个监控的期限之内，国产仿制的，比进口的使用量整整超过这么多，这里面大家想象的到什么原因，我就不说了。
下面给大家汇报第二个方面，就是我们通过四年的改革，一些数字跟大家汇报。从这四个方面来证明三明市公立医院综合改革所采取的路径、方向和措施是否正确。
第一，群众看病负担明显减轻。第二，医疗机构的收入稳定增长，之前每年医药费用快速增长的势头得到遏制。我们改革四年下来，22家医院医药费用增长是8.73%，远远低于以前17.6%的数字。第三，医护人员的收入待遇大幅提高，改革之后，2015年比2011年整整翻了一倍。第四，医保统筹基金运行更加安全。我们看一下这22家公立医院医疗收入对比图，上面带叉的这条线是22家医院从2011年到2015年，如果我们不改革，按照改革之前的年平均增长17.6%的数字，我们的2015年全市22家医院的医药收入，将突破36亿，而实际我们通过四年改革，到了2015年22家医院的医药总收入23.6亿，理论上改革和不改革前后之间差了12.4亿。通过四年的改革，我们医药快速增长的势头得到了有效遏制。2012年增长率是11.86%，2013年是6.25%，2014年是10.95%，2015年是5.97%。2011年医药总收入中药品耗材占60.08%，通过四年的改革，整个药品耗材的使用量是在逐步下降的，2012年只有9.17亿，13年是7.68亿。看医务收入占比，11年39.92%，逐步提高到2014年的63%。这是我们门诊费用的增长，15年是148。城镇职工的费用，住院的次均费用，从改革之前的6553，逐步下降到14年的5224，15年大概5300左右，也不是持续走低，随着医学的进步，新技术新项目的推广使用，这个费用的使用是一个动态变化的。城乡居民住院的次均费用基本比较平稳，都在4000上下。我们看这边的个人支付比例是逐年下降的。14年福建省卫计委对全省的三级、二级医院和基层医疗机构一级医院，门诊的次均费用和住院的次均费用进行了比较，14年三级医院的门诊次均费用是230，三明是160.24。15年的数字，全省是12700，三明是7100。二级医院，14年住院的次均费用全省4200，三明是3900，15年全省平均4600，我们4200。一级医院，14年的平均费用，我们607，全省是1390，15年我们700左右，全省1500。这个图是结构图，说明我们三明市在全省的比较，改革不改革之间的变化，我们看一下2011年，没有改革之前三明的药品耗材的占比比全省还高，通过改革，到2014年，我们三明市的整个药品耗材占比是36.94%，全省55.6%，15年，全省54，我们是35，这就是改革和不改革之间的收入结构的变化。
第三个方面是医务人员的收入变化，改革之前，2011年22家医院的工资总额是3.9亿，平均工资4.7万，2012年总额4.7亿，平均工资5.45万，第三年总额6.8亿，平均工资7.23万，2014年发放工资总额7.43亿，平均工资7.79万，2015年发放8.95亿，平均工资8.9万。
第四个是医保的统筹基金运行更加安全，我前面讲了，2011年我们在赡养比2.06：1的情况下，我们亏损了1.43亿，通过改革，当年就扭亏转盈，第三年结余了7517万，14年结余8637万。
下面汇报一下如何改革。
（一）改革管理体系。
这个是我们推进医改的前提条件，也是一个政治保障，我3月8号在北京，有一个专门的讲座，叫做医生的价值与公立医院改革。为全国医药界的人大代表和政协委员做了一个报告，还是讲的改革问题。实际上一概不是技术实践问题，是政治决心问题。前面讲了改革改什么，改革是先改政府，并不是先改医院。如果体制机制不改，医院怎么改也没用。三明改什么呢？第一个先改的就是，改革党政主要领导挂帅，这是政治保证，一把手工程。另外一个，要统筹管理，归口管理，从中央到地方，目前各地政府涉及到医改的，医保、医药、医疗，都在扯皮，甚至扯淡。从国家层面说，国务院编制委员会主任肯定是李克强总理，管编制的，财政一般是政府的常务副总理、副市长、副县长，我们现在的卫生计生是国务院副总理，人社是汪洋副总理，食药监局是马副总理，到了省市县一样，也不少于五个，大家都平起平坐，不管副县长也好，副市长也好，谁协调谁，谁都协调不了。我们不说领导觉悟高不高，最少是屁股指挥脑袋。三明除了一把手挂帅，马上就是制订一个人统筹协调领导医改，市委书记和市长全面授权，由他一个人搞，好坏一个人挑。便于统筹协调推进。第二个就是明确部门责任，你部门该管的不管，年度列入考核，追究一把手责任，不该管的乱管也要问责。第三个，组建三明医疗保障基金管理中心，把原来隶属于人社部门和卫生部门的机构整合在一起。这个可以形成一个一加一大于二的整体效应和规模效应。还有是加强财务管理，在改革之初，我们卫计委对所有医疗机构的运行情况进行一个报表通报，还有医保中心，也要对这些医院进行追踪，对上面管理部门来讲，可以掌控整个医保在医改进程中的动态，对各个医院之间，我们对政府下来的各个指标的完成情况，还可以进行实时掌握，进行一些政策的实时调整。去年国务院出台的文件里面提到建立医院的法人治理结构，法人治理结构实际上就是现代的企业管理。三明在这方面做了三点尝试，一个是改革之前的政府认定的院长还是按老办法，改革当中新产生的院长按照聘任制的原则，逐步去除行政级别，由同级医改领导小组进行聘任，每届聘任五年，连续聘任不超过两届。第二个，深化人事制度改革，淡化二级以上医院的编制管理，编制部门只管总编制，不突破总编制的情况下，人员招聘由各个医院自己考试择优录取。第三个，深化分配制度改革，实行每个医院一年一次的工资总额核定。
（二）改革医药体系。
第一，对临床使用的重点药品进行重点监控。这些药品主要是用于辅助性、营养性、高回扣的药品列为重点跟踪监控目录。监控当月药品支出就下降1673.03万元。
第二，实行药品的限价采购。在省级招标采购的基础上，按照为用而采、去除灰色、价格真实的总原则，采用了全市范围内医疗机构用药限价采购的办法，并严格执行一品两规、两票制和药品采购院长负责制。实行集中采购配送。从目前情况来讲，药品的价格严重背离药品的价值，这种情况下高价格未必就是高质量，当然，低价格肯定也采购不到高质量，这个应该是国家文件提出来的，对仿制药品要进行药品质量和疗效的一致性评价，这个制度是要建立起来的。三明只有穷人穷办法，为了确保临床的使用，我们还是采取了一些办法，由各个医院根据急诊需要和专科需要，提出采购的目录，我们再进行备案采购，供给医院使用。这些品规还列入医保报销目录，授权各个医院对急需药品可以自行备案采购，一个星期内报医管中心备案就可以了。现在比全国先走了一步，我们医院按照药品和耗材的通用名提出采购计划报给市医疗保障基金管理中心审核汇总，第二步，由市医管中心将审核汇总的采购药品目录发布到网上，由药品生产企业报送品种、价格等材料两份，一份给市医管中心，一份给监察部门，按照低价中标个别病种临时需要的药品超出采购目录的，实行备案采购。
第三，是实行“两票制”。我们福建从06年开始执行到现在，两票制是什么概念，就是药品和生产企业到配送企业出具一次发票，从配送到医院，也就是现在到医管中心再出具一次增值税发票，防止“过票、洗钱”税收流失和医生拿回扣。
第四，实行一品两规。我们这里是指进口药品和国产药品。
第五，实施药品和耗材零差率销售，切断医院以药补医的链条。13年开始实行公立医院药品零差率销售，医院由此引起的政策性亏损部分通过三条途径来解决，一是财政补助，二是调整医疗服务价格，三是自己内部消化。实行药品零差率的目的是把医院院长说财政投入不足的借口或者说是托词拿掉。加强监督管理，建立预防机制，主要是建立黑名单制度，对于涉嫌向医生进行回扣的企业列入黑名单。
（三）改革医保体制。
第一，组建成立医疗保障基金管理中心。
第二，实行“基金统筹”。组建医保基金管理中心的前提是全市的医保基金统筹，没有统筹就没有办法建立。实行统筹以后，才有办法把分散在人社部门和卫生部门的医保基金经办机构进行整合。
第三，打破门诊与住院的界限，实行门诊统筹，这块是针对新农合，我们改革之前新农合只有住院可以报销，门诊不能报销，所以对于老百姓缴费的积极性是有影响的。我们改革从2012年开始，新农合门诊同样可以表小，每人每年可报销120元。城镇职工因为自己个人有帐户，有门槛，1200以下的自己支付，1200以上的按照医疗机构的等级报销。
第四，试行单病种付费改革，我们选择了30个病种，我们前面实行了药品零差率改革。改革之初，很多优惠政策享受不到，我们进行了医疗机构价格的平移。这边我们采取一些措施，对中医中药进行一些补偿。现在正在请软件公司设计，准备全面进行单病种的付费改革。
第五，实行次均费用限额付费。根据医院的等级、专科建设情况再划定次均费用，我们改革之初没有经验，基本上做不到双方共赢的局面。后面我们实行了差额部分60%拿出来奖励，而且直接可以列入工资总额进行人力成本的发放，这几年我们达成了双方共赢的局面。60%奖励给医院，40%结余。
第六，开设便民门诊。列入院长的年度考核，这个主要是因为我们的分级诊疗制度不能完全落到实处，大医院三长一短的现象还有，所以我们设立了便民门诊，一律每人每次18元，由医保基金全额报销，考虑到老百姓的看病负担，我们还设立了48小时内病人在同一个科室就诊，同一疾病，不得重复收取费用。
第七，建立住院周转金制度和药品配送企业结算金预付制度。方便群众住院就医。改革之前，按照首诊负责制，病人需要住院的，需要多少钱，都是首诊医生说了算。我们现在每个月，每年的一季度，由医保中心先支付一个季度的经费，到二级医院就诊，病人只要预交500块钱，三级医院只要预交一千块钱，出院的时候按照医保政策即时结算，减少了病人往返医保中心报销的时间和费用。
第八，实行中药全额基金报销，通过我们几年的改革，医保基金扭亏转盈，也想让广大群众共享改革的成果，我们现在中药全部免费，都由医保基金支付。另外一个，也鼓励更多的患者通过中医中药手段来治疗。所以设置了中医辨证论治费，每人每次十块钱。
第九，实行第三次精准补偿，这个体现了医保基金的人文关怀，大病的患者，基本医疗和大病报销以后，可以申请，我们15年精准补偿55人，金额55万元。
（四）改革医疗体系。
第一，建立了一套科学的院长考评体系。通过13年的运作，我们进行了逐步的完善修订，现在形成了六大类40项院长考核考评体系。去年底，国家卫计委、财政部、人社部和国家中药管理局出台的公立医院绩效考核评价体系当中，就参照了我们三明这个做法。
第二，实行院长年薪制。全国两会以后，我从网上看到，很多省今年都准备启动院长年薪制改革，福建省今年六月份之前要全部到位。实际上就是想转化院长的管理角色，由政府出钱，支付院长的年薪。三明根据等级医院，二级乙等到三级甲等年薪分别是20、25、30、35万。13年年终兑现是按照院长的实际得分乘以目标年薪制，他们都是低于基本年薪的。14年以后，我们采取了加法，设定的基本考核得分70分，70分以上，就给你全额支付，如果超过了70分，说明你对医院管理有效，提供更好的服务，可以奖励。所以14年最高的达到了38.13万，最低20万，15年最高达到了40.71万，最低也达到了20万。
第三，实行医生年薪制。主要是为了打破现有的人事工资制度，国家财政部对三明工资制度的改革说我们是对现有公立医院、事业单位工资改革的破冰之举。落实向能者倾斜、一线倾斜、多劳多得。按照通常的国际做法，考虑到医疗专业的特殊性，我们按照收入3到5倍的惯例进行测算。对全市22家县级以上的公立医院的在职聘用临床医师类、技师类医务人员按照级别和岗位，实行不同等级年薪。
第四，实行“全员目标年薪制、年薪计算工分制”。从2015年开始，实行全员目标年薪制、年薪计算工分制，工分制分两块，一个基础工分，占30%，70%就是绩效，如果临床医生就按照你的门急诊人次，住院人次，如果是护理人员，我们设定了122个服务项目，比如注射一次多少工分。我们也设置了合适的服务量来设定工分。
第五，实行工资总额考核控制制度。刚才前面唐会长讲了，医院为什么盲目扩张，说白了，就是利益的问题，因为政府投资不到位，医院又要生存和发展，靠什么？只能靠扩张。现在三明实行工资总额制度，这里面的工资总额分配按照医生团队、护理团队、行政后勤团队，分别是541来进行分配，当然，这不是一个绝对数。
下面向大家介绍一下2013年工资总额如何计算。工资总额等于当年的医务收入乘工资比率，乘院长年度考核百份值再乘1.4，我们先看看1.4，这是一个调节系数，院长的考核得分理论是100分。院长如果年度考核得70分，系数就是1，如果得了80分，说明你提供了更好的管理和服务。院长能力的考核为什么放到工资总额来，因为我们目前实行改革，院长还是由政府任命的，这里面的院长可能专业技术很好，管理水平不足，但是不能影响到全体职工工资的发放。另外工资总额把院长的考核得分放进来，一方面是约束院长，对院长是一个激励，考核得分高，一方面体现院长的水平，也体现全院职工共同配合的水平。公式中的医务收入均不包括检查、化验收入及卫生材料收入、药品收入。以后年度计算工资总额时，工资比率和1.4系数原则上不再变更，所以，医院的工资总额高低，只与当年的医务性收入和院长的考核分值相关。严格按照两条红线一条底线的原则执行工资总额政策，两条红线就是不得突破核定的工资总额，不得亏损兑现工资总额，一条底线是当医院无法兑现医护人员档案工资时，不足部分由当地财政补足，保证档案工资发放。
我们再看一下2014年工资总额计算公式又做了一些微调，调节系数是1.25，院长考核得分理论还是100分，但是随着改革的推进，要求医院的管理水平要逐年提高，为老百姓提供的技术水平和服务能力也要进步，所以设定的分数是80分，保留基数工资，主要是随着改革的推进，医务人员积极性的调动，你不能说这个收入逐年下降，如果下降的话，会影响到医务人员对医改的支持力度和参与的积极性，所以保留工资基数是我们医改小组核定的，如果去年核定的工资是五千万，今年收入达不到，那么我们领导小组可以同意这个医院从当年财政对他的专项补助当中列支一百万，甚至一百万以上，用于他们的工资发放。
第六，进行医疗服务价格的调整。实际上我们整个改革呢，一个是先对医药费的不合理增长进行控制控费，然后通过规范医生的诊疗行为和药品的限价采购，挤压药品耗材的虚高成分，腾出空间。我们第一次调整就是2013年2月1号，实行药品零差率的时候，第二次是2014年6月1号，调整了392项，第三次是15年6月1号，调整了4318项。第四次是2015年9月1号。
第七，加强社区卫生服务机构的建设，做好医养结合。我们去年三月份，应市委三号文件要求，将医疗服务延伸到居委会、家门口，以城区居委会为单位，通过公办托管，购买服务的方式设置一个社区医养结合卫生服务站。由公立医院、社区卫生服务中心延伸托管，也可由具备条件的个体医疗诊所转型为社区医养结合卫生服务站。使老百姓在家门口就可以得到比较好的服务。
医疗改革，这块简单说，主要是设定一些考核指标，对过度医疗进行管控，能够促进医院合理用药、合理诊察，合理治疗。其中一个是推进信息化建设，打造健康三明的平台，对全市的医疗机构诊疗行为进行实时的监控监管。这是我们设置的健康三明的平台。
加强学科、学会、质控建设和管理，改革之前，我们所有的活动都是医药厂家、器械厂家赞助，现在改革以后，厂家没有利润支援，我们就依靠自己，依靠政府。从医改专项经费中划拨了200万，每年从财政预算的卫生经费当中拨款300万，作为学科建设、交流和专项管理的经费。
时间关系，我就讲到这里，讲的不对的地方，请大家批评指正，欢迎在座的各位老师、各位院长有空到三明去考察指导医改工作，谢谢大家。
