作为最早在全国提出“家庭医生”概念并推广“家庭医生”式服务的城市，北京从2010年起在东、西城试点，2011年起在全市推广“家庭医生”式服务。北京青年报记者近日就这项“民生工程”进行走访发现，六年的时间过去了，家庭医生签约率虽然报表上达到了33%，甚至超过国家卫计委提出的2017年覆盖率达到30%的要求，但是实际上，当下不少社区居民是在不知情的情况下“被签约”，致使很多“健康档案”随着居民的搬迁或者医生的调离成了“死档”，这与当初这项工作“充分告知、自愿签约、自由选择、规范服务”的顶层设计多少有些“走偏”。
调查
居民“被签约” 健康档案成“死档”
按照卫计部门的制度安排，2011年全市试点、推广的“家庭医生式”服务，即以社区卫生服务团队为核心，在充分告知、自愿签约、自由选择、规范服务的原则下与服务家庭签订协议，与居民建立稳定的服务关系，为居民提供主动、连续、综合的健康责任制管理服务。
稍一琢磨不难看出，这项“顶层设计”突出了两个重要含义：一是在居民与家庭医生的签约问题上，突出了居民的“知情权”;二是在所谓“家庭医生”的服务上，突出了“主动”“连续”“综合”的要求。
然而北青报记者在走访中发现，在居民不知情的情况下进行强制“绑定式”签约，已成为当下很多社区的做法。6月21日上午10点，北青报记者来到朝阳区三间房地区某社区卫生服务站。治疗室内有几位患者正在输液，走廊坐着三位候诊的老人。据该站的工作人员介绍说，该站的两名家庭医生就签约了附近上万户居民，在实际操作中，居民与家庭医生签约其实是与就诊建档绑定的：“第一次来社区卫生服务站就诊开药的居民，会建一个健康档案，这个档案里就包含家庭医生服务，二者就这样挂上了钩。”也就是说，凡是前来就诊的居民，均被视为签约家庭医生服务的居民。
而对于这样“绑定式”签约，居民患者似乎并不知情。北青报记者询问当时正在该服务站候诊的三位老人，他们均对签约家庭医生的情况表示不了解。居民不知情造成的直接后果是：家庭医生与己无关，根本没有接受相关服务的意识，一旦搬走了，便永久“失联”，此前的签约自然成为一纸空文。
另外，即使有些居民知道了签约情况，甚至主动寻求服务，但由于家庭医生一方的服务缺失也导致“死档”的存在。居住在朝阳区某小区的胡先生就是这样的情况，当得知在社区就医就绑定了家庭医生之后，胡先生到社区卫生服务中心询问自己的家庭医生情况，才得知当年签约的家庭医生已经离职，而这期间从未有家庭医生主动与胡先生进行过联系，此后胡先生也没有新的家庭医生进行接管。这样的状况让社区居民哭笑不得。
24小时电话为何成“摆设”？
按照最初项目设定，每个签约的家庭，都可自愿选择、签约并免费拥有一支24小时待命的社区家庭医生团队，可以24小时随时向家庭医生进行健康咨询。
北青报记者在多个社区走访发现，不同社区对于24小时咨询电话的设置区别很大：有些是社区卫生服务站的24小时电话兼家庭医生的24小时健康咨询电话，而有些则没有设置24小时电话。即使那些设置了服务电话的社区，也“不能保证随时接通”。
6月23日晚上9点，北青报记者拨打某社区的24小时健康通医生电话，接电话的医生表示，自己就是该社区的值班家庭医生，这个健康通电话是24小时提供服务的，夜间也会安排医生值班，居民若身体不适可随时咨询，但是不能保证夜间电话可随时接通。“值班医生不可能整夜都不睡，深夜接电话有难度。”该医生说，居民若不是急症，建议还是白天来电。
6月24日上午11点，北青报记者拨打了朝阳区豆各庄某卫生服务站的家庭医生电话，无人接听。随后拨打了该站的电话，工作人员介绍说：“没有24小时电话，早上8点到下午5点电话有人接听，中午休息一小时。”
相比大医院家庭医生收入偏少
在采访中，北青报记者听得最多的还是对于收入的抱怨，致使不少家庭医生“动力不足”。在西城区某街道，北青报记者遇到了正在给居民看病的陈医生，据他介绍，除了给社区居民看病，他还承担一年至少四次面对面随访、为居民讲解日常的保健知识、65岁以上老人的体检、帮助需要住院的病人转诊等多项工作，这些都是“家庭医生”式签约服务的延伸服务。“我每年的收入都是固定的，延伸服务都是一种’义务劳动’。”陈医生表示。丰台区某社区卫生服务中心的一名工作近20年的全科主任医师也有同感：“没有绩效激励，免费的服务能走多远呢？”
曾任北京市卫生局副局长，目前在方庄社区卫生服务中心做家庭医生的邓小虹透露，社区医生的收入目前大概月薪7000-8000元之间，而大医院的专科医生的收入则是社区医生的2倍甚至3倍。
“家庭医生”=“私人医生”吗？
走访中北青报记者发现，不少居民把“家庭医生”等同于了提供上门就医服务的“私人医生”。在天泰苑社区卫生服务站长期就诊的王大妈说：“家庭医生请不起，我一个月就2000块钱的退休金。”
在海淀某社区卫生服务中心，关于“家庭医生”居民询问最多的一个问题，就是“家庭医生”与“上门看病”的区别。“很多居民以为，签约‘家庭医生’式服务后，打一个电话，医生就可以上门看病、开药、输液，但实际上，我们能够为签约居民做的，更多是随访、定期体检通知及接受电话咨询等。这个叫法带来了一定的误解。”社区卫生服务中心的一位负责人说。
而在海淀某社区卫生服务中心，北青报记者发现，尽管部分居民确实签约了“家庭医生”式服务，但不少居民并不明确服务实质内容，以为是可以上门提供医疗服务的“私人医生”。
家庭医生等于国外那种随叫随到的私人医生吗？从国内的制度设计看，答案显然是否定的。据北青报记者了解，按照签约内容，签约居民可以享受的内容仅仅是：“家庭医生”团队为个人建立健康档案并随时评估跟踪;发放健教材料;对慢性病患者提供主动健康咨询和分类指导服务;对空巢、行动不便并有需求的老年人提供上门健康咨询和指导服务等。
从上述不难看出，社会上对于“家庭医生”概念的误读也给这项工作的推进带来了“反作用力”。
“上门行医”是否可行？
“如果‘家庭医生’能够提供上门出诊服务，那么家里有行动不便的老人或孕妇，如果有个感冒发烧，直接能在家里进行治疗就好了。”在记者的调查中发现，不少有慢性病或瘫痪在床的老人家庭，对医生能够上门提供打针、输液、开药等服务存在着较大的需求。
然而业内人士指出，不要说目前不具备“上门行医”这个条件，即使有这个可能，这种行医方式也存在法律风险。 “一旦家庭医生为患者在家中输液，患者出现对某种药物的不良反应，而由于患者家中没有任何抢救设备导致患者死亡，究竟属于医疗事故，还是非法行医？在这样的前提下，家庭医生多数不敢上门提供医疗服务，在患者的需求面前显得比较尴尬。”
北青报记者查阅了“家庭医生”式服务内容，相关规定显示，签约医生可为空巢、行动不便并有需求的老年人提供上门健康咨询和指导服务。上门服务内容仅包括：查体、康复、护理、中医适宜技术。而对于其中的具体服务项目，则没有相关的细则进行明确。由此可见，家庭医生的服务内涵和外延都还有待进一步细化和规范。
“家庭医生服务对象数量早已超出设计规模”
对话人：市卫计委基层卫生处负责人
北青报：“家庭医生”式服务项目在北京推行了近六年，现阶段全市的情况如何？
基层卫生处：按照国务院医改办、国家卫生计生委等七部门联合发布的《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》，到2020年，力争将签约服务扩大到全人群，基本实现家庭医生签约服务制度的全覆盖。也就是说，作为每个家庭的“健康管家”，“家庭医生”式签约服务将在三年后彻底普及，成为人人都能享有的一种医疗服务模式。
截至去年年底，本市共有家庭医生服务团队3587个，签约服务总人次达到356万户、727万人，总覆盖率达到33%。按照最初的设定，为了保证服务质量，一个服务团队一般由1名全科医生、1名社区护士、1名防保人员3人组成，团队与服务家庭户数的比例为1:600。然而目前，从服务的比例上来看，平均每个服务团队要服务上千户，已经超过了最初的设计规模。
北青报：从目前看，家庭医生从居民知晓度和服务的质量上都很难有保障，导致这一现象的主要原因在哪儿？
基层卫生处：人手缺口还是最大问题。目前，在社区提供“家庭医生”式服务的人员本身就是社区卫生服务中心在岗的医护人员，而这个群体的数量始终存在一个较大的缺口，如果按照实际需求，全市应该差不多需要1万个左右的团队，但目前只有3000多个。
北青报：目前家庭医生薪酬问题比较突出，本市采取什么激励机制？
基层卫生处：从全市看，并无单独项目经费为医护人员进行补贴。从各区看，有些区里自行制订了一些绩效激励制度，有的区考核签约数量、提供服务的质量，有的区考核签约服务后开展的每一项工作落实情况。但总的来说， 这个问题确实比较突出，影响到了工作的推进。我们也呼吁全市相关方面共同推进这个工作。
“三年来主动向我电话咨询的只有4个签约患者”
对话人：原北京市卫生局副局长、现方庄社区卫生服务中心家庭医生 邓小虹
北青报：您退休后为什么想到去做“家庭医生”？
邓小虹：我本身就是一名医生，此前在丹麦和日本分别学习过一年，这两个国家的家庭医生制度非常完善，我亲身体验后也很认可这种医疗体系。方庄社区卫生服务中心是全国首家社区卫生服务中心，也是北京家庭医生式服务的首批试点单位，而且就在我的家门口，因此退休后就来了。
北青报：官方统计数据显示，全市家庭医生签约率达33%，这个签约现状对家庭医生来说，工作量如何？
邓小虹：实际工作中，有效的签约量并不高。甚至有些社区可能是把健康档案的签订作为家庭医生的签约率，而这些签约档案中，有很多都是“死档”，联系不上，也发挥不了作用。举个例子，退休后我到社区卫生服务中心去的时候，当时在社区卫生服务中心建立健康档案的妇女有8000多人，工作人员统一给这8000名妇女发了通知短信，告诉大家咱们社区来了个妇产大夫，这周会做一个中老年妇女保健方面的讲座，可以来听一听，现场可以和大夫签约家庭医生。结果，当天只来了不到40个人。可见很多档案留存的联系方式都是无效的，已经成为“死档”。
北青报：您在做家庭医生期间签约了多少位居民？
邓小虹：前面说了，开讲座那天来了三十多人，这三十多人都与我签约了，我也给她们留了我的联系方式，并告诉她们有妇科方面的问题可以随时向我咨询。但三年多过去了，除了我们主动回访之外，真正给我打过电话咨询的只有4个人。说明居民对家庭医生的知晓度、信任度都存在问题。其中有一个人我印象很深刻，她在做妇科的“两癌筛查”时候，检查结果有异常，以为自己患了癌症，非常恐慌，跑了很多个大医院，都没有得到满意的解答。后来她给我打了个电话，我约她在社区医院见面，并让她带上所有的检查记录。我看完检查记录之后跟她聊了很长时间，告诉她检验报告里没有显示任何癌变信息，更没有癌症，两年后做一个复查即可。她也终于如释重负，她说在大医院排队挂了专家号，结果几分钟就说完，她心里总不踏实。这算是家庭医生真正起到作用了。
(邓小虹，北京市前卫生局副局长兼新闻发言人，同时也是一名妇产科专家。2012年退休之后，邓小虹来到家门口的方庄社区卫生服务中心当起了一名“家庭医生”，可以说既是“家庭医生”工作的推动者，也是实践者。)
制度设计还要和现实细密结合
当年马三立说过一段著名的《卖年糕》的相声：看见的年糕总是很大，但每每从柜台里取出来却很小。最后的“包袱”是：那柜台面是一个放大镜做的……家庭医生这项工作的推进，与此颇为“神似”：说起来是颇为“浩大”的民生工程，但是现实推进中看到的“成果”却不那么“浩浩汤汤”了。
“家庭医生”的顶层设计的初衷显然无可置疑，但一些设计和现实的结合恐不够细密：比如对家庭医生和私人医生的种种称谓误读，与其后来花费时间解释，当初的条文里一并明确岂不更好，以免老百姓“望文生义”之苦。又如没有经费和对家庭医生缺乏激励的问题，如果搞一刀切式地向老百姓收费有现实基础吗？如果答案是否定的，相关部门互相协调的机制又在哪里……
从采访中可以看到，当下，老百姓也好，诸多家庭医生也好，甚至是相关部门，都对这项工作存有这样那样的疑虑或不满。那么，那一根可以“纲举目张”的解决问题的制度红线到底在哪里呢？看来还需要更大力度地结合现实做出安排，否则马老“卖年糕”的笑话还会越演越大。
