病例
某 120 急救站接诊一名 46 岁的女性患者，因「上呼吸道感染」在某诊所给予头孢曲松钠输入。输液过程中，患者发生过敏反应，口唇紫绀、呼吸困难、双肺满布哮鸣音。诊所医生情急之下，拔掉输液针头，给予地塞米松 15 mg 肌注、肾上腺素 1 mg 肌注，急救队员到达后，测量血压 190/110 mmHg……
看了案例以后，不知大家是否有疑问：遇到过敏反应，应该如何处置？肾上腺素该不该用？如果用，肾上腺素是皮下、肌内还是静脉？剂量又是多少？
严重过敏反应的急诊处理
严重过敏反应，简单的说就是有潜在生命威胁的过敏反应，30% 有再次发作的可能（双相性发作）。过敏反应的发生往往有用药或毒虫刺咬等致敏原接触史，临床表现有其特点：
各系统 | 临床表现 | |
皮肤黏膜（90%） | 发红、红斑、对温暖敏感、搔痒、荨麻疹、血管神经性水肿 | |
呼吸系统 | 上呼吸道 | 声音嘶哑、喘鸣、喉头水肿、咳嗽、上呼吸道完全梗阻 |
下呼吸道 | 支气管痉挛、呼吸急促、发绀、辅助呼吸机无力、呼吸停止 | |
胃肠道 | 恶心、呕吐、痉挛性腹痛、腹泻 | |
循环系统 | 心动过速、低血压（休克）、心律失常、心跳停止 | |
其他 | 结膜出血、流泪、喷嚏、口腔烧灼感、神经系统损害 |
严重过敏反应的诊断标准及鉴别诊断
1. 严重过敏反应的诊断标准
符合下列三项标准之一的高度怀疑严重过敏反应：
（1）急性发生的皮肤黏膜表现并有以下至少一项者：
①呼吸系统表现；②循环系统表现
（2）暴露在可疑过敏物质后出现至少两项以下表现者：
①皮肤黏膜表现；②呼吸系统表现；③循环系统表现；④胃肠道表现
（3）暴露在明确已知过敏物质后出现急性血压下降：
2. 严重过敏反应要注意做好鉴别诊断：
①异物吸入；②哮喘严重状态；③心源性休克（心肌炎）；④脓毒性休克
严重过敏反应初步处理 ABC
Airway——确保气道开放：气管插管，环节膜切开，环节膜穿刺。
Breathing——给氧、雾化：上呼吸道梗阻予肾上腺素雾化；下呼吸道梗阻予沙丁胺醇雾化；分不清时可两者同时使用。
Circulation——心跳呼吸骤停：CPR。
过敏性休克处置
1. 立即停用或清除过敏原，平卧，吸氧，肌内注射肾上腺素。
2. 监护、吸氧、建立大内径的静脉通道输入等渗浸晶体液。
3. 开放气道，解痉平喘。对有全身症状或体征的患者，应立即估计气道开放情况。可行气管插管、气管切开术及环节膜穿刺。
4. 早期使用肾上腺皮质激素及抗组胺类药物。
5. 应转入 ICU，严密监测。
提醒：严重过敏反应发作早期肌注肾上腺素是关键。应警告出院患者症状有复发的可能，并指导其万一发生反应以后如何寻求进一步治疗。
严重过敏反应肾上腺素怎么用？
1. 肾上腺素肌注适应证
切记：掌握指征，早期肌注肾上腺素是关键！
绝对适应证：（1）循环系统异常；（2）呼吸系统异常
相对适应证：（1）既往有严重的过敏反应；（2）暴露于明确或可疑过敏原；（3）同时合并哮喘发作；（4）持续有呕吐和/或腹痛。
2. 肾上腺素的给药方式
给药剂量：肌注剂量 0.2 ～ 0.5 mg（原液 1：1000）。如需要，每 5～10 分钟重复给药一次直到临床症状改善。
提醒：肾上腺素静脉用药需慎之又慎。对于无心脏骤停的过敏性休克：可以用 0.05 ～ 0.1 mg 肾上腺素（需稀释至 1：10000）缓慢静注。静脉用药的适应证是：对于需要高级心血管生命支持的患者，推荐静注的方法。注意有无高血压危象及室性心律失常的可能。
注射途径：首选大腿外侧肌注。
有研究显示，肌内注射有效，皮下注射无效。因为肌肉内所含血管比皮内或皮下丰富得多，吸收迅速。大腿外侧肌部位皮下脂肪少，肌束厚，神经血管都在内侧，可操作面积大，更方便过敏患者自行注射。必要时可隔着裤子注射。给大家上传两个图，更好的理解一次性个人用肾上腺素注射针（EpiPen）。
3. 肾上腺素的剂量如何稀释？
肌注肾上腺素的浓度为 1:1000（即 1 mg/mL），一次性肌注量为 0.2 ～ 0.5 mg，也就是 0.2 ～ 0.5 mL。
所有静脉用的为 1:10000（即 0.1 mg/mL），在抢救心脏骤停时，每次用 1 mg，即加生理盐水 9 mL 稀释后共 10 mL，这有利于药物在血管内循环，快速达到心脏。
给药途径 | 肌注 | 静脉 |
浓度 | 1:1000（1 mg/mL） | 1:10000（0.1 mg/mL） |
剂量 | 0.3 ～ 0.5 mg（0.3 ～ 0.5 mL） | 1 mg（10 mL） |
注意：肾上腺素肌注用药是 1：1000，而静脉用药是 1：10000。切不可将肌注药物直接静脉用药，搞错了你就知道什么叫真正的「秒杀」。
参考文献：《2015 年 AHA 心肺复苏及心血管急救指南》
编辑：孙紫烟
题图来源：shutterstock
投稿及合作：sunzy@dxy.cn
