作为一种噻吩吡啶类药物，氯吡格雷是目前最常用的抗血小板药物之一。氯吡格雷适用于脑卒中、支架置入、心肌梗死等疾病的患者，尤其是老年患者。氯吡格雷主要通过抑制血小板受体活性而不可逆地阻断血小板聚集，在给药后 5 到 7 天持续抑制血小板功能。
围手术期持续服用氯吡格雷增加了患者术中失血和术后出血的风险，但过早停药可能引起心肌梗死、支架血栓、卒中甚至死亡。那么长期服用氯吡格雷的患者需要进行手术时，是否有必要在围手术期停用药物呢？为探究胃肠道手术围手术期服用氯吡格雷与患者出血风险之间的关联，Jupiter 等 1 对胃肠手术围手术期服用和未服用氯吡格雷的患者的出血情况进行了比较分析。
研究基本信息概览
通过倾向评分匹配，本研究纳入了急诊胃肠手术围手术期服用（n = 1240）和未服用氯吡格雷的患者（n = 1240）。 两组患者的平均年龄分别为 76.91 ± 7.06 和 76.70 ± 7.05 岁，男性患者均约占 40%。两组分别有 45.821% 和 45.73% 的患者服用了可增加出血风险的药物 (P = 0.97)，且其共病指数（Elixhauser scores）相近（8.25 ± 7.95 vs 7.48 ± 8.25，P = 0.48），主要接受的手术均为胆囊切除术（62.10% 和 56.29%）（图 1）。
图 1. 纳入患者基本信息一览
围手术期服用氯吡格雷增加患者术后出血的风险可能不具有临床意义
图 2 显示，倾向评分匹配前，围手术期服用氯吡格雷的患者（服药组）术后 1 月的全出血事件发生率明显高于未服用氯吡格雷的患者（未服药组）（6.85% vs 4.44%, P < 0.001）；倾向评分匹配后差异有减小的趋势（6.85% vs 4.84%, P = 0.032, OR 1.45）。值得注意的是，在局限于主要出血事件后，倾向评分匹配前后，两组患者出血发生率的差异显著缩小。倾向评分匹配后，住院期间服药组患者其出血事件发生率较未服药组高出约 3%（15.32% vs 13.23%），而该差异在术后一月（4.38% vs 2.42%）和术后 6 月逐渐减小（5.35% vs 4.08%）。研究同时显示，术前停用氯吡格雷的时机对术后 1 月出血有明显影响，术前 1-4 天停用氯吡格雷的患者术后 1 月出血率为 6.92%，术前 5-7 天停药出血率则降为 5.80%，术前 8-10 天停药则降低至 0。停药对术后 3 月或 6 月出血率则无明显改变（图 2）。
图 2. 研究主要和次要结局及敏感性一览
出血的危险因素分析
双变量分析结果显示术后 1 月，经匹配后出血患者（n = 145）与未出血患者（n = 2335）相比，在年龄（78.23 ± 6.50 vs 76.71 ± 7.08, P < 0.001）、性别（4.72% vs 6.66%, P = 0.043）、高脂血症（5.39% vs 7.76%, P = 0.045）、共病指数（9.88 ± 8.83 vs 8.27 ± 8.04, P < 0.001）及手术类型等术后出血危险因素之间存在显著差异。胃切除术和溃疡切除术的出血事件所占的比例 (29.2%) 明显高于其它手术（如图 3）。
在校正性别、高脂血症、共病指数、手术类型等变量后，分析结果显示与未服用氯吡格雷的患者相比，围手术期服用氯吡格雷的患者其出院后的 1 月内出血事件的 OR 值为 1.6（95% CI: 1.08-2.38）（如图 4）。
图 3. 术后 1 月出血事件危险因素的双变量分析
图 4. 倾向评分匹配后患者出血事件的 OR 值
随着人口老龄化及心血管疾病发病率的增高，抗血小板药物的使用也越来越普遍。心脑血管疾病、支架植入后等患者均需长期服用抗血小板药物 2-4。对于长期服用抗血小板药物的患者，当其需要手术时，就面对这样一个难题：继续服用抗血小板药物会增加患者的出血风险，停用药物则会增加血栓事件发生的风险。Illuminati 等 5 通过小样本的研究发现，围手术期未停双联抗血小板治疗的腹部手术患者其出血风险并未显著增加。Anderson 等 6 研究发现行腹腔镜胆囊切除术的患者，停用或未停用氯吡格雷两者在失血、手术时间和术后 30 天出血率等方面无显著差异。
本研究显示，对于需要进行急诊胃肠手术的患者，即使术前长期服用氯吡格雷，其术后 1 个月内发生术后出血事件的风险不会显著增加。基于上述研究结果，Jupiter 等认为术前继续服用氯吡格雷安全性良好，继续服药虽可增加患者术后 1 月出血风险，但还不足以抵消其对心血管疾病的临床获益。
相关文献
1.Jupiter DC, Ann Surg. 2017; 265(2):370-378.
2.Armstrong EJ, et al. J Vasc Surg. 2015; 62:157-165.
3.Baggish AL, Expert Rev Cardiovasc Ther. 2006; 4:7-15.
4.Wang Y, et al. N Engl J Med. 2013;369:11-19.
5.Illuminati G, et al. Ann Ital Chir. 2013;84:291-294.
6.Anderson K, et al. Am J Surg. 2014;208:926-931.
7.Daniel C, et al. Ann Surg. 2017; 265(2):370-378.
