急性冠状动脉综合征（ACS）患者通常给予双联抗血小板治疗（DAPT），即阿司匹林联合 P2Y12 受体抑制剂。早期的血小板抑制和患者预后（PLATO）研究 1 和近期的欧洲心脏病学会指南 2-3 均指出，替格瑞洛治疗 ACS 患者疗效优于氯吡格雷。然而，替格瑞洛的疗效优势是以增加非冠状动脉旁路移植术相关大出血和呼吸困难及心室停搏等副作用为代价 4，而呼吸困难和出血并发症或将影响药物依从性。虽然在 PLATO 研究中患者因呼吸困难而停药的比例为 0.9%，但在日常生活中，该比例或许更高，并可能使患者发生血栓形成事件。为了揭示「真实世界」中早期替格瑞洛停药（ETD）的发生率和原因，Bergmeijer TO 等学者于 2017 年 7 月在《Cardiology》发表该文进行阐述。
研究基本信息概览
该研究为一项回顾性、观察性、单中心注册研究。基于荷兰圣安东尼医院 2011 年 12 月 1 日至 2012 年 12 月 31 日间患者的电子病历档案，选取了 354 例出院时接受替格瑞洛治疗的患者，随访一年。排除随访时间 ＜ 30 天的患者，最终 301 例患者的随访数据可用，平均随访时间为 330 天。主要终点为 ETD（包括替格瑞洛停药和替格瑞洛转换为另一种 P2Y12 受体抑制剂），次要终点为随访期间出血事件的发生率和严重程度、血栓形成复合终点事件发生率（包括全因死亡率、心肌梗死、支架内血栓形成、卒中或短暂性脑缺血发作）以及呼吸困难发生率。出血事件使用欧美出血学术研究会（BARC）评分和 PLATO 出血标准进行分类。
1 年随访期间，约四分之一患者停用替格瑞洛，主要原因是呼吸困难或出血等副作用
结果显示，1 年随访期间 ETD 百分率高达 24.5%，其中导致 ETD 最主要的原因为呼吸困难（11.6%）和出血（3.7%）。此外，计划手术（2.7%）、皮肤反应（1.3%）、患者的选择（1%）、开始抗凝治疗（1%）、胃部不适（0.7%）、报销问题（0.3%）等也均是导致 ETD 的原因（如图 1）。
图 1 替格瑞洛停药 / 换药发生率及原因
68.5% 的 ETD 情况发生在治疗前 6 个月，其中替格瑞洛换药情况（ETD 后转换为另一种 P2Y12 受体抑制剂治疗）发生在开始替格瑞洛治疗后的 101.3 ± 93.9 天，而替格瑞洛停药情况发生在开始替格瑞洛治疗后的 205.6 ± 129.2 天。大多数患者在 ETD 后将转换为另一种 P2Y12 受体抑制剂治疗，其中 38.4% 患者转换为氯吡格雷治疗，34.2% 患者转换为普拉格雷治疗，27.4% 患者在替格瑞洛停药后未接受其他 P2Y12 受体抑制剂治疗（如图 2）。
图 2 替格瑞洛停药 / 换药时间趋势
替格瑞洛治疗患者血栓和出血事件不可忽视
1 年随访期间，血栓形成复合终点事件发生率为 5%，出血事件发生率为 30.2%（91 / 301）。在 91 例任意出血事件中, 其中以 BARC 评分定义的严重出血事件发生率高达 5.5%（严重出血定义为 BARC ≥ 3 或 PLATO 中主要 / 危及生命的出血）（如图 3）。出血是替格瑞洛停药（3.3%）或转换为氯吡格雷（8.8%）最主要的原因。
图 3 随访期间血栓和出血事件发生率
该「真实世界」研究表明，接受替格瑞洛治疗的 ACS 患者，在 1 年内约有四分之一（24.5%）将经历停药或换药，该比例与 PLATO 研究中的 23.4% 相当。而呼吸困难和出血等副反应是导致替格瑞洛停药 / 换药的主要原因，其中因呼吸困难而导致的替格瑞洛停药 / 换药率为 11.6%，显著高于 PLATO 研究中的 0.9%。
相关文献
1.Wallentin L, et al. N Engl J Med. 2009; 361: 1045-1057.
2.Roffi M, et al. Eur Heart J. 2016; 37: 267-315.
3.Steg PG, et al. Eur Heart J. 2012; 33: 2569-2619.
4.Storey RF, et al. J Am Coll Cardiol. 2010; 56: 185-193.
5.Bergmeijer TO, et al. Cardiology. 2017 Jul 12;138(3):164-168.
