P2Y12 抑制剂，如氯吡格雷、替格瑞洛，是目前急性冠状动脉综合征（ACS）的主要治疗药物 1-2。在快速强效抗血小板方面，替格瑞洛被认为优于氯吡格雷 3。然而，替格瑞洛同时也会引起一些不良反应的发生，如呼吸困难和心律失常 4。
近期 Mustafa Yurtdasa 等 5 在 Cardiol Res 杂志报道了一例非 ST 段抬高性心肌梗死（NSTEMI）患者在经皮冠状动脉介入（PCI）术后，因替格瑞洛治疗而引起房室传导阻滞的病例。此外，该文章也对替格瑞洛与房室传导阻滞的相关文献进行了回顾。
病例报道: 替格瑞洛相关心脏传导阻滞一例
患者是一位 47 岁的女性白人，既往有高血压和高血脂病史，此次因典型心绞痛 2 天收入急诊，血压 150 / 80 mmHg，心电图提示窦性心律，心率 67 次 / 分，下侧壁导联 ST 段压低 0.5 mm（图 1）。心脏超声提示侧壁中部运动减弱，射血分数 48 %，肌钙蛋白轻度升高，考虑诊断为 ACS（NSTEMI），遂予患者阿司匹林 300 mg，替格瑞洛 180 mg 负荷剂量以及 90 mg 每日两次维持剂量。
冠状动脉造影提示回旋支（非优势）远端完全闭塞（图 2a），于回旋支病变部位以 2.0 × 15 mm 球囊预扩张，再植入 2.5 × 23 mm 药物支架，最终血流完全恢复（图 2b）。术后患者症状明显改善。由于基础心率仅 67 次 / 分，未使用 β 受体阻滞剂。约 10 h 后，复查心电图显示一度房室传导阻滞，患者尚无症状（图 3a）。此时包括阿司匹林、替格瑞洛、雷米普利和他汀在内的治疗药物都继续使用。次日，患者开始出现轻度眩晕，心电图显示完全性房室传导阻滞，血流动力学无殊（图 3b）。考虑房室传导阻滞或与替格瑞洛相关，遂停用替格瑞洛，改用普拉格雷。第三天，心电图转为一度房室传导阻滞，且眩晕等症状消失（图 3c）。第四天，患者恢复窦性心律，无特殊不适（图 3d）。第五天，患者一般情况良好，予出院带药（阿司匹林、普拉格雷、瑞舒伐他汀和雷米普利），在后续 3 个月的随访中，未再发传导阻滞或缓慢性心律失常。
图 1 患者的基础心律：窦性心律，ST 段压低，无房室传导阻滞
图 2 冠脉造影结果显示回旋支远端闭塞（a，白色箭头），PCI 术后完全开放（b）
图 3 替格瑞洛负荷剂量 10 小时后，PR间期延长至 260 ms（a），第二天出现完全性房室传导阻滞（b），停药后转为一度房室传导阻滞（c），第四天恢复窦性心律（d）
文献回顾: 替格瑞洛相关的心脏传导阻滞
PubMed 检索显示，9 篇文献报道了替格瑞洛相关传导异常的病例 6-14，表 1 总结了这些病例的特点。9 位患者当中，除外一例发展为心房颤动 14，其余均出现各类房室传导阻滞、窦性停搏或心室停顿 6-13；6 位既往存在房室传导异常，8 位同时在服用能够抑制房室传导的药物；从服用替格瑞洛到发生心律失常或相关症状的时间，从 1 小时到 2 个月不等。
表 1 已报道的替格瑞洛相关传导阻滞病例特点汇总
房室传导阻滞表现为心脏电冲动部分或完全不能由心房传递到心室，传导系统特发性纤维硬化、急慢性缺血性冠脉疾病、心肌炎、感染、自身免疫病、手术以及一些负性变时药物等均可能诱发房室传导阻滞 15。作者分析，本病例中的患者没有直接导致传导系统障碍的缺血因素，没有既往存在的传导系统疾病，也不存在上述其他疾病和负性变时药物的使用，而停用替格瑞洛后房室传导阻滞逐渐缓解，因此推论，替格瑞洛是引起该患者发生房室传导阻滞的原因。
一旦开始使用替格瑞洛，关注其不良反应则成为重中之重。目前的共识是，替格瑞洛治疗期间需要持续监测，尤其对已存在传导异常或正在服用可能抑制房室传导的药物的患者。另外，有报道显示在健康志愿者中使用大剂量替格瑞洛后，同样可能出现窦性停搏和高度房室传导阻滞，故对服用替格瑞洛的患者，建议即使不存在传导异常或未服用可能抑制房室传导的药物，住院期间也需要密切监护 16。
若使用替格瑞洛后发生了心律失常事件，一般在停用替格瑞洛并改用其他合适的 P2Y12 抑制剂（如氯吡格雷或普拉格雷）后，需持续监测直至心电图恢复正常，并准备血流动力学监测或支持。绝大多数已报道病例的结局与本病例一致，在及时停药和密切血流动力学监护下，临床症状和心电图都能得到明显改善。
总之，临床上应提高对替格瑞洛相关心律失常的认知，包括窦性停搏、心室停顿、不同程度的房室传导阻滞和心房颤动等。起始使用替格瑞洛后，对所有患者都需要密切关注和持续监护，尤其对既往存在房室传导阻滞和 / 或正在使用房室结抑制药物的患者。
相关文献
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