双联抗血小板（阿司匹林+P2Y12 抑制剂，DAPT）已经成为急性冠脉综合症病人的常规选择。然而，如何在不同种族、不同疾病状态的患者中选择合适种类的 P2Y12 抑制剂，目前仍有争议。氯吡格雷与替格瑞洛均是常用的 P2Y12 抑制剂。与氯吡格雷相比，替格瑞洛能更快地达到抑制血小板的作用，减少急性冠脉综合症患者主要不良心血管事件的发生。
根据 PLATO 临床研究的结果，替格瑞洛可能增加无症状性心室停搏发生率 1-4。另外，有报道发现替格瑞洛存在一些不良反应，主要包括缓慢性心律失常和呼吸困难 5-8。而替格瑞洛引起缓慢性心律失常的机制可能与其抑制了红细胞再摄取腺苷的能力，进而导致血浆中的腺苷浓度升高相关。
近期 Cengiz Ozturk 等人在 International Journal of Cardiology 报道了一例替格瑞洛相关的二度Ⅱ型房室传导阻滞病例，为使用替格瑞洛存在一定缓慢性心律失常的风险提供了新证据。
病例报道：替格瑞洛相关的进展性房室传导阻滞
患者为 62 岁男性，因「持续胸痛 3 小时」收治入院。既往有糖尿病和高血压病史，5 天前曾发生急性下壁心肌梗死，行冠状动脉造影示右冠状动脉远端完全闭塞（如图 1），左冠状动脉未见明显狭窄，并于右冠状动脉远端置入药物洗脱支架一枚。支架植入术后给予双联抗血小板治疗（阿司匹林+氯吡格雷），但病人未遵嘱服药。
图1 冠状动脉造影显示患者的右冠状动脉远端完全闭塞
图2 患者入院时的体表心电图显示已存在一度房室传导阻滞
本次再发胸痛入院时患者血流动力学稳定，心电图提示窦性心律、一度房室传导阻滞（PR 间期 32msn）、下壁导联 ST 段抬高 1 mm 并病理性 Q 波形成（如图 2），同时有肌钙蛋白升高。经胸心脏彩超发现左心室心尖及下壁运动减弱。初步诊断考虑患者再次发生下壁心肌梗死，拟将 P2Y12 抑制剂的方案从氯吡格雷改为替格瑞洛，并行急诊 PCI，因此给予了普通肝素及负荷剂量的替格瑞洛（180 mg）。另外，患者也服用了 50 mg 美托洛尔。送导管室行右冠状动脉造影术，结果发现后降支完全闭塞。于右冠状动脉远端病变处行球囊扩张术后，血流可恢复至 TIMI Ⅲ级（如图 3）。
图3 冠状动脉造影结果显示球囊扩张术后右冠状动脉远端血流通畅
术后患者症状缓解，血流动力学稳定。此时复查心电图仍与入院时相似。在服用 180 mg 替格瑞洛 7 小时后，心电监护提示二度Ⅱ型房室传导阻滞（心率 40 次/分，2:1 下传；体表 ECG 如图 4）。但患者无症状且血流动力学稳定，故未行临时起搏器治疗，仅停用β受体阻滞剂。尽管右冠状动脉已行血运重建，在替格瑞洛治疗后的 7 天内，患者仍然存在房室传导阻滞，考虑替格瑞洛引起房室传导阻滞的可能。予停用替格瑞洛并改用普拉格雷。停用替格瑞洛 3 天后，患者心律从二度Ⅱ型房室传导阻滞恢复为一度房室传导阻滞。而后再观察了 5 天，患者均维持窦性心律（心率：72 次/分左右），未出现房室传导阻滞（如图 5）。出院时情况良好，并且随访 1 个月未再发房室传导阻滞或其他缓慢型心律失常。
图4 心电图显示患者在替格瑞洛治疗期间出现了二度房室传导阻滞（2:1下传）
图5 体表心电图显示停用替格瑞洛后患者恢复为一度房室传导阻滞
关于替格瑞洛相关的心律失常屡见报道，以缓慢性心律失常为主，例如房室传导阻滞、窦房结功能障碍（窦性心动过缓、窦性停搏），甚至心室停博，但大部分是无症状的，不需要起搏器的治疗。Cengiz Ozturk 等人报道的这例右冠脉急性闭塞采用推荐剂量替格瑞洛，而后出现二度Ⅱ型房室传导阻滞的病例，启示临床医生使用替格瑞洛存在一定出现缓慢性心律失常的风险，用药后的密切监护非常重要。
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