近年来，心衰患病率随着年龄增加显著上升，据估测目前我国约有 1000 万的心衰患者。研究发现钠水潴留在心衰进展中发挥核心作用，是心衰患者住院的主要原因，表现为全身充血和肺充血，缓解充血是治疗心衰的重要靶目标。
问题
利尿剂在心衰治疗中有哪些优缺点？
什么是利尿剂抵抗？
超滤在心衰治疗中有哪些作用？
超滤和利尿剂在心衰中有哪异同？
超滤治疗有如何应用？
董蔚
解放军总医院心内科
利尿剂在心衰治疗中有哪些优缺点？
在目前的指南中，利尿剂用于急性心力衰竭仍是 I 级推荐，利尿剂虽然能够增加尿量、减少总体液量，进而缓解临床症状，临床注册研究显示心衰住院患者中利尿剂的使用率 76.3～92%。
但在利尿剂的临床使用中，也存一些问题：如直接激活 RAAS 系统；增加心肌醛固酮摄取；K、Mg、Ca 丢失继发心肌细胞 Caloading；间接降低心排量；增加血管阻抗；降低尿钠排泌和肾小球滤过率；与致残率、病死率增加。
此外，因为存在利尿剂抵抗，利尿剂往往不能充分解决心衰的液体潴留，研究显示 50% 患者服用利尿剂后，出院时体重下降不足 5 磅。
什么是利尿剂抵抗？
利尿剂抵抗的定义：尽管充分并逐渐加大利尿剂用量至呋塞米 80 mg/天以上剂量仍有持续水肿；钠排除量小于滤出负荷的 0.2%；口服 160 mg 呋塞米每日 2 次，72 小时内仍不能排出至少 90 mmol 钠。
超滤在心衰治疗中有哪些作用？
超滤治疗是指用机械装置从外周或中心静脉把血液抽出，通过第二个泵产生的静水压对血液进行过滤，过滤后再输送回患者静脉的过程。能够消除血管内、外过多的体液，恢复血管内和间隙容量正常化，且不会导致电解质异常或神经激素激活。
meta 分析显示，心衰患者超滤治疗与利尿剂药物治疗相比，在体重变化、清除液量的变化、对于再住院率的影响优于药物治疗；在肌酐的变化、对于死亡率的影响方面与药物治疗相似。
超滤治疗与利尿剂对电解质的影响比较显示：超滤治疗清除钠的比率明显优于利尿剂，对钾和镁的影响小于利尿剂。因此，超滤不会产生类似于使用利尿剂的低钾血症或低镁血症。
中国心衰指南 2014 指出，超滤对急性心衰有益，但并非常规应用的手段。出现下列情况之一时可以考虑采用：
1. 高容量负荷如肺水肿或严重的外周水肿，且对利尿剂抵抗；
2. 低钠血症（血钠<110 mmol/L）且有相应的临床症状如神志障碍、肌张力减退、腱反射减弱或消失、呕吐以及肺水肿等。
超滤与利尿剂相比在心衰治疗中有哪些优点？
襻利尿剂：
清除水钠但不可预见；
产生利尿剂抵抗；
低钾血症及低镁血症的风险；
症状缓解不充分——持续充血，不能降低血钠水平；
心衰恶化，出院后死亡率增加，增加再住院率。
超滤：
清除钠水可预见；
恢复利尿剂反应性；
电解质无变化，特别是钾和镁；
减轻充血更有效，与襻利尿剂相比心衰事件更少；
肾小球滤过率提高；有效性，改善临床结局。
超滤治疗与传统的肾脏替代疗法相比 有何优点？
心衰超滤脱水装置与连续肾脏替代疗法（CRRT）设备相比，超滤治疗有以下特点：
血泵速度：0～50 ml/min；
超滤量：0～600 ml/h；
体外循环管路总容量 65 ml；
不会造成电解质和酸碱平衡紊乱。
心衰超滤脱水装置对电解质浓度无影响，对神经内分泌系统无激活，血流速度低、血室容积小、对血流动力学影响小，不需透析液，治疗心力衰竭安全有效。
在使用超滤治疗急性心衰过程中，推荐采用 AVOID-HF 研究的 6 小时观察法对患者进行评价：每 6 小时评价血压、心率、尿量、净入/出量、肌酐。如果在 6 小时后，肌酐水平较上次升高超过 30% 或 0.4 mg/dl，建议暂停超滤治疗。
超滤治疗结束后，评价患者是否达到干体重和肌酐的水平，进而决定下一步的治疗。如果达到干体重，肌酐水平相对稳定，可以过渡到静脉利尿剂；如果肌酐进行性增加，则不能依赖超滤治疗，可以进行静脉利尿剂治疗或通过传统的 CRRT 治疗。
编辑｜刘敏
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