PCI 和 TAVR 手术的最佳间隔时间目前仍不明确。一项研究比较了 PCI 术后 ≤ 30 天行择期 TAVR 手术及 PCI 术后＞30 天行 TAVR 手术两组的预后，结果表明两组在短期及术后两年生存率方面并无差别，但 ≤ 30 天组小出血及小血管损伤的概率增加，这可能于双抗的负荷治疗相关。
将 PCI 及 TAVR 同时进行看起来也非常具有吸引力，因为只需要一次手术，一次血管穿刺就能完成，而且两个手术同时进行也能够减少患者等待的时间，并减少血管并发症及出血的风险。从患者满意度及经济花费来考虑，两者同时进行也具有显著的优势。但就像上文提到过的，我们不得不考虑 PCI 及 TAVR 同时进行所带来的负面影响，如延长单次手术时间、增加射线暴露及增加造影剂剂量从而导致更大的手术风险、更多的心血管并发症及更多的肾功能损伤。
2011 年曾有一项小样本量的研究报道了 TAVR 和 PCI 同时进行的安全性。该研究共入选了 2008 年至 2010 年期间共 28 例患者，其中 7 例同时接受了 TAVR 及 PCI 手术，21 例则先接受 PCI，择期再行 TAVR。研究结果表明两组患者预后无明显差别。随后，Barbantiet al. 及 Penkallaet al. 进行的较大样本量的研究也同样证明了这一观点。最近的一项荟萃分析显示，在 30 天死亡率、卒中、大出血及主要血管并发症方面 PCI 及 TAVR 同时进行与两者先后进行并无明显差别，但是前者肾功能损伤的概率明显增加，而后者则可能增加血管并发症及出血概率。
由此，我们可以初步总结出，对于慢性肾功能不全的或肾功能损伤风险高的及复杂冠脉病变的患者，先行 PCI 再择期行 TAVR 的手术方案较为合适，而对于出血风险高的患者两者同时进行似乎是比较合理的选择。
虽然 PCI 也可以放在 TAVR 术后进行，但临床介入医生通常不会如此选择。因为这一方案涉及到一些技术上的难题：1. 在 TAVR 术后，人工瓣膜可能会影响冠状动脉窦，尤其是对于那些冠脉开口位置较低及选择了自膨胀式支架的患者，而这将会明显增加 PCI 手术的操作难度及手术风险；2. PCI 手术可能会导致人工瓣膜的移位（虽然非常少见，但仍不得不考虑）。
目前，临床上对于先行 TAVR 再行 PCI 这一手术方案的经验仍然非常有限。最近，Allali et al. 首次系统性的对这一方案进行了报道。研究共纳入了 17 位患者，并在 TAVR（选择了 Corevalve 瓣膜）术后 1~72 个月（平均 17.7 个月）择期接受 PCI 术，手术成功率 95.8%，其中一例发生了围手术期死亡。研究者从而得出结论，Corevalve 瓣膜植入术后择期行 PCI 是安全及有效的。但是，由于缺乏进一步的证据支持，目前临床上仍推荐 PCI 在 TAVR 术前或术中同时进行，且必须根据患者的实际情况制定合适的治疗方案。
随着人口老龄化的到来，主动脉瓣狭窄及冠心病的发病率逐年增长，对于同时合并两类疾病的患者仍没有一个完美的治疗方案，但科学技术不停的在发展，我们对于疾病发生发展的认识也在不断进步，而技术上的难题也必将一一得到攻克！
参考文献：
Voudris KV, Petropulos P, Karyofillis P,Charitakis K. Timing and Outcomes of PCI inthe TAVR Era. Curr Treat Options Cardiovasc Med. 2018 Mar6;20(3):22.
转载自浙二医院心脏瓣膜团队公众号
