本文根据兰州大学第一医院姚亚丽教授在「第二十九届长城国际心脏病学会议」上针对「心力衰竭的容量管理」的讲解进行整理。
容量管理是心力衰竭尤其是急性心衰（包括慢性心衰急性加重）管理的重要内容。做好心衰患者的容量管理只需三步走。
心衰患者的流程如下图
心衰容量管理「三步法」
第一步：准确评估容量状态
首先判断总体容量状态，可分为容量正常、容量超负荷、容量不足三种情况。
根据症状、体征、实验室化验/无创及有创（主要为中心静脉压、漂浮导管、脉搏指示持续心输出量监测即 PICCO）检查判断容量状态。
其次判断容量分布，是以肺循环淤血为主还是体循环淤血为主。
最后分析血容量增加的组分，即红细胞和血浆容量各占比重。
流程及内容如下：
第二步：确立容量管理目标
急性期：评估及有效纠正容量超负荷，可通过以下两方面实现
1. 减容目标 = 目前体质量－干体质量
2. 保证尿量或液体平衡
（1）如果评估容量负荷重，每日尿量目标可为 3000～5000 ml，直至达到最佳容量状态；
（2）保持每天出入量负平衡约 500 ml，体质量下降 0.5 kg，严重肺水肿者负平衡为 1000～2000 ml/d，甚至可达 3000～5000 ml /d；
（3）3～5d 后，如肺淤血、水肿明显消退，应减少液体负平衡量，逐渐过渡到出入量大体平衡。
慢性期：长期维持较稳定的正常容量状态，以不出现短期内体质量快速增加或无心衰症状和体征加重为准。
第三步：建立容量管理措施
主要包括生活方式管理、药物治疗、血液超滤治疗等方面。
1. 生活方式管理（限水限钠）
教育患者自我管理利尿剂和液体摄入，进行体质量、尿量监测体质量持续增加（如 3 日增加 2 kg），提示容量超负荷；
D 期心衰患者液体摄入量控制在 1500～2000 ml/d 或根据体质量设定液体摄入，体质量＜85 kg 患者每日摄入液体量为 30 ml/kg，体质量＞85 kg 患者每日摄入液体量为 35 ml/kg；
急性心衰患者无明显低血容量每天摄入液体量 1500 ml 以内不超过 2000 ml, 避免过量摄入钠（＜6 g/d），心衰急性发作有容量负荷过重应限制钠摄入＜2 g/d；
注意监测血钾和低钠水平。
2. 药物治疗
（1）利尿剂
唯一能够充分控制液体潴留的药物，是急、慢性心衰治疗的基石之一。慢性心衰患者多口服最小有效量利尿剂长期维持。急性心衰或慢性心衰急性失代偿期患者，需静脉给予更高剂量的利尿剂。
利尿剂治疗中，同时存在着不足
目前仍缺乏 RCT 研究证明利尿剂在心力衰竭中的有效性和安全性；
利尿剂不能充分解决心衰的液体潴留；
存在电解质紊乱、RAAS 激活、低血压及氮质血症、制动现象（应用 1 月后利尿剂效果下降 18%）等不良反应；
利尿剂抵抗：是指存在心源性水肿的情况下，大剂量利尿剂的利尿作用减弱或消失的临床状态，或尽管利尿剂剂量递增，仍无法充分控制液体潴留和淤血症状。
目前仍缺乏循证医学证据，定义也缺乏共识。通常利尿剂抵抗是指每日静脉应用呋塞米剂量 ≥ 80 mg（或等同剂量利尿剂），尿量＜0.5～1.0 ml/kg·h；或满足如下标准：（1）尽管使用了大剂量利尿剂（静脉应用呋塞米 ≥ 80 mg/d），仍持续存在淤血；（2）尿钠量/肾小球滤过钠量＜0.2%；（3）每天口服呋塞米 320 mg，但 72 h 内尿钠排泄量＜90 mmol。
心力衰竭患者的临床特征和疾病严重程度、基线容量负荷状态、合并用药等因素均影响利尿剂反应性。
（2）其他药物治疗
3. 血液超滤
超滤能可控地减低容量超负荷，排钠能力强于利尿剂，不引起电解质紊乱、减轻神经内分泌激活，并可恢复利尿剂疗效。
临床证据和适应证/禁忌证:
UNLOAD 研究: 与常规利尿剂治疗相比，早期超滤可更有效降低急性失代偿性心衰患者的体质量和减少 90 天再住院率。
CARRESS 研究：急性失代偿性心衰合并肾功能不全患者，当药物对照组给予高剂量利尿剂进行充分利尿治疗后，体质量下降、60d 死亡率和心衰再住院率均与超滤组相当。
最新的 AVOID-HF 研究：住院心衰患者采用超滤治疗较高剂量利尿剂治疗相比，体质量变化相当，具有减少 30d 和 90d 心衰再住院或心血管事件的趋势，但未降低 90d 死亡率，且局部不良并发症更多。
根据已有的循证医学证据，目前中国、欧洲指南均推荐血液超滤用于有明显的容量超负荷且常规利尿剂治疗效果不佳的心衰患者，以快速缓解淤血症状和液体潴留。ACC/AHA 指南则较积极推荐超滤治疗，不强调利尿剂抵抗，认为有明显液体潴留也是超滤指征。
小结
对心衰患者进行容量管理，总体管理方案遵循以下原则：
（1）对于慢性心衰： 在液体潴留的早期应用利尿剂；小剂量开始，逐渐增加剂量至淤血症状及体征改善；症状改善后以最低有效剂量维持干体重；避免或减少慢性心衰患者症状反复加重住院。
（2）对于急性新发心衰或慢性心衰失代偿：首先判断患者总体容量状态，结合血压、外周组织灌注，决定容量管理方案。
参考文献：
[1] 中国医师协会心力衰竭专业委员会, 中华心力衰竭和心肌病杂志编辑委员会. 心力衰竭容量管理中国专家建议 [J]. 中华心力衰竭和心肌病杂志, 2018,(1):8-16.
[2] 中华医学会心血管病学分会, 中华心血管病杂志编辑委员会. 中国心力衰竭诊断和治疗指南 2014[J]．中华心血管病杂志, 2014, 42(2):98-122.
[3] Pang PS, Gheorghiade M, Dihu J, et al. Effects of tolvaptan on physician-assessed symptoms and signs in patients hospitalized with acute heart failure syndromes: analysis from the efficacy of vasopressin antagonism in heart failure outcome study with tolvaptan (EVEREST) trials.[J]. Am Heart J, 2011, 161(6):1067-1072.
[4] Pang PS, Konstam MA, Krasa HB, et al. Effects of tolvaptan on dyspnoea relief from the EVEREST trials[J]. Eur Heart J, 2009, 30(18):2233-40.
[5] Felker GM, Mentz RJ, Cole RT, et al. Efficacy and Safety of Tolvaptan in Patients Hospitalized With Acute Heart Failure[J]. J Am Coll Cardiol, 2016, 69(11): 1399- 1406.
[6] Ponikowski P, Voors AA, Anker SD, et al. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure [J]. Eur Heart J, 2016, 18(8):2129-2200.
[7] Yancy CW, Jessup M, Bozkurt B, et al. 2016 ACC/AHA/HFSA Focused Update on New Pharmacological Therapy for Heart Failure: An Update of the 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure[J]. J Am Coll Cardiol, 2016, 68(13):1476-1488.
