当一个患者因为胸闷气急、胸痛或晕厥等症状到医院就诊，进而通过心脏多普勒超声等检查诊断为重度主动脉瓣狭窄后，心脏瓣膜团队会对其整体情况进行评估，并告知患者行经导管主动脉瓣置换术（TAVR）的必要性及相关风险。此时，患者及家属便面临着一个必须要马上做出的选择，是完善检查后立即行 TAVR 治疗，还是因为目前症状可耐受、对手术的畏惧心理或者其他原因暂不行 TAVR，之后再行 TAVR 治疗。从医学的角度而言，面对疾病早发现、早治疗是一贯的原则。近期日本 OCEAN 注册研究发表在 JAHA 的结果为这一观点提供了依据：当重度主狭患者有 TAVR 指征时，拒绝立即手术将会显著影响患者长期预后。
该研究纳入了日本 OCEAN 注册研究中 1542 例行 TAVR 的患者，其中有 28（1.8%）例患者在第一次被建议行 TAVR 时拒绝了 TAVR 治疗（图 1）。
图 1 患者纳入流程图
患方拒绝行 TAVR 的理由多种多样，其中最常见的原因是因为对 TAVR 的恐惧（46.4%），其次是认为目前症状尚可耐受（28.6%），再者是因为患者高龄（7.1%）（图 2A）。而之后初次拒绝行 TAVR 的患者，后续最终决定行 TAVR 的原因也各不相同，大部分的原因是因为心力衰竭的症状加重（75%），其次是被说服或改变了想法（14.3%），再者是症状进展（7.1%）（图 2B）。
图 2 患者拒绝 TAVR 的各种原因的比例（A）及最终决定行 TAVR 的原因的比例（B）
与未拒绝行 TAVR 的患者相比，初次拒绝 TAVR 的患者之后行 TAVR 术后 30 天和 1 年的全因死亡率显著增高 （7.1% vs. 1.3%，P = 0.008 和 28.8% vs. 10.3%，P = 0.010）（图 3）。
图 3 初次拒绝行 TAVR 的患者，术后 30 天和 1 年的全因死亡率显著升高
将初次拒绝 TAVR 患者根据最终决定行 TAVR 的原因进行分组分析后发现，最终因为主动脉瓣狭窄症状恶化而行 TAVR 的患者，1 年全因死亡率高达 33.9%，而因为其他原因而最终决定行 TAVR 的患者，1 年全因死亡率只有 0%（图 4）。
图 4 初次拒绝行 TAVR 的患者的 1 年全因死亡率分析
这个观察性的研究，因为初次拒绝行 TAVR 组的患者数目较少，并不能让我们得出一个确定性的结论，但是初步的数据及结论仍对我们有很大的临床意义。对医生而言，在告知患者行 TAVR 的获益与风险时，同时因告知患者因为客观或主观原因等待手术期间的风险，以及等到症状加重恶化再行 TAVR 可能显著影响手术的长期预后。对患者而言，如果当下因为各种原因无法在本次住院期间行 TAVR，后续也要尽早再入院行 TAVR，切勿等症状加重恶化无法耐受后再行 TAVR 治疗。
参考文献：
Shimura T, Yamamoto M, Kano S, Hosoba S, Sago M,Kagase A, Koyama Y, Tsujimoto S, Otsuka T, Tada N, Naganuma T, Araki M,Yamanaka F, Shirai S, Mizutani K, Tabata M, Ueno H, Takagi K, Higashimori A,Watanabe Y, Hayashida K; OCEAN‐TAVI Investigators. Patients RefusingTranscatheter Aortic Valve Replacement Even once Have Poorer Clinical Outcomes.J Am Heart Assoc. 2018 Sep 18;7(18): e009195. doi: 10.1161/JAHA.118.009195.PubMed PMID: 30371215.
文章转载自微信公众号：浙二医院心脏瓣膜团队
