近期西班牙的Rodrigo Fernández-Jiménez博士在JACC杂志上发表文章，报道了他们在实验过程中的新发现：心肌缺血再灌注后，心肌呈特征性的双峰样水肿。美国Good Samaritan 医院心脏研究所的Robert A. Kloner博士应JACC杂志邀请发表评论，对该试验进行了精彩点评。
一、试验简介
目前普遍认为心肌缺血再灌注早期，缺血区域出现水肿，持续约1周。但是对于早期的概念不明确，早期是指开始的几分钟还是接近一周的时候？目前尚无此方面纵向研究。该研究对象为25头大白猪（体重30-40KG）。缺血40分钟之后进行再灌注。将猪分为5组，每组5头，分别在第120分钟、24小时、4天、7天进行再灌注区域的组织学研究，剩余5头作为对照组。使用心脏核磁扫描（T2W-STIR和T2-mapping序列）。
研究结果发现，心肌缺血再灌注后水肿呈双峰样改变。开始迅速出现水肿，24小时后水肿几乎消失，和梗死前类似。第7天再次出现水肿，和第一次水肿类似。
STIR序列
T2序列
二、精彩点评
美国西北大学的Robert Jennings医生在1960-1970年间，使用麻醉犬模型研究心肌缺血再灌注后的病理变化，他们的实验堪称经典。
研究人员对犬的左回旋动脉进行机械阻断，发现小于20分钟的缺血再灌注造成心肌细胞可逆性损害，5-15分钟的缺血相当于一次心绞痛，不会发生任何的心肌梗死；缺血时间为20-40分钟，心肌细胞发生不可逆性坏死。20-40分钟的缺血后再灌注，心内膜下的心肌细胞坏死，中层和心外膜的心肌细胞存活。当缺血持续40分钟-3个小时，心肌呈透壁型坏死。
之后多个实验室的重复试验证明了这一研究的真实性。该研究也奠定了急性ST段抬高性心肌梗死的治疗策略：早期开通犯罪血管，再灌注心肌。之后的研究也发现，再灌注疗法能够显著减少梗死面积。
Robert Jennings医生也对缺血40分钟后的心肌细胞进行了超微结构的研究，发现心肌细胞线粒体中存在致密非晶体结构、类似圈饼状的充满黑色粒子的致密体（磷酸钙盐沉积所致）、肌节I带增宽（表明松弛），其他共同特征是肌间纤维水肿、肌膜轻度水肿、糖原颗粒流失、线粒体水肿、核染色质聚集和边集。
心肌缺血区域再灌注后超微结构异常更显著；细胞肿胀较缺血时更显著。肌膜下方出现水肿液，呈空泡状。肌膜基底膜显示出断裂或缺口。细胞质中出现泡状物，泡状物中有液体填充。线粒体嵴分离。再灌注造成的钙超载，致使Z带强烈收缩，造成心肌细胞结构的破坏。
该研究解释了再灌注过程对心肌细胞的损害：缺血区造成基膜基底膜断裂，再灌注后大量组织液和电解质通过断裂处进入心肌细胞，短时间内心肌细胞内大量组织液致使细胞肿胀、细胞器损害。急性期之后是炎症期，此时期吸收多于的组织液，免疫细胞（主要是中性粒细胞和巨噬细胞）吞噬坏死的细胞，炎症反应持续数周，然后是纤维化和机化过程，纤维疤痕代替坏死部位组织。
研究很好的解释了第一水肿高峰，但是如何理解第二水肿高峰？很可能是再灌注第一波水肿之后，细胞肿胀破裂造成之后的双峰格局。然而，在CMR上我们看到第二次水肿是透壁性水肿。
第一种可能是由于该试验用的猪模型相对于经典试验的犬模型几乎没有侧支循环。40分钟的缺血造成猪的透壁心肌梗死，而犬只有心内膜下的梗死。第二种可能我们也许可以在时间上解释，4天之后水肿开始再次出现，此时间和炎症反应时间相同，可能是免疫细胞吞噬坏死物质之后自身水肿造成的第二次水肿高峰。
该研究团队非常敬业，通过对不同时期CMR显像的细致观察，发现了这么有特点的现象。提示我们初始的再灌注治疗并不会缩小梗死面积，怎样应对之后的免疫反应才是缩小梗死面积的重点。
当然研究也带给我们几个问题，研究研究的是40分钟之后的再灌注治疗，如果再灌注治疗的时间改变会有什么新发现呢。希望能够看到后续研究。
