经导管主动脉瓣置入术专题Part2：手术方式及预后

本文为经导管主动脉瓣置入术（TAVI）相关未决问题第二部分，着重介绍了TAVI的手术方式及手术预后情况，以下为Part2的相关要点。

一、手术途径问题

为患者选择适宜的手术途径是TAVI手术成功与否的决定性因素。TAVI可行的手术途径位点包括经股动脉途径（TF）、经心尖途径（TA）、经主动脉途径（TAo）、经锁骨下途径及其他路径（腹膜后途径、腋下途径及经颈动脉途径）。

据有关统计资料显示，欧洲TAVI采用的主要方式为TF。研究显示，与TA相比，患者接受经动脉途径（如TF、Tao）方式的TAVI术后生存率更高，但是经动脉途径可能引起血管并发症。因此，现在人们更认可根据临床实际情况选择TAVI手术途径。

1.经股动脉途径

经股动脉途径（TF）可以算是TAVI术式中损伤最小的一种方式。上已述及TF在欧洲TAVI治疗中的巨大优势，通过降低输入导管的口径，TF已成为高危患者群体替代TA的治疗方式。我们可以根据外周动脉造影术与多排CT技术（MDCT）来判断患者是否适宜接受TF式TAVI治疗。

现在常用的TAVI导管直接多在14F至20F直间，要求股动脉及髂部血管的最小直径在6mm至6.5mm之间，另外，血管自身可能存在局限性钙化灶或迂曲。因此，如果患者血管过细或存在上述严重病变，临床医生应采用非TF式完成TAVI治疗，以避免该法造成的血管损伤及不良预后。

2.经心尖途径

虽然在技术上，经心尖途径（TA）与TF齐头并进，但是由于TA方式有创性，该法往往作为TF方式的“预备队”。TA适用于高位患者群体，即盆腔动脉钙化严重及因此出现的“动脉粥样硬化”负担过重。

TA方式的优势在于我们可以在手术过程中更好的控制人工瓣的植入情况，而且TA非常适合“瓣中瓣”手术。

以下情况不适用TA方式TAVI：严重肺部疾病患者、胸壁畸形患者、严重左室功能不全患者、颅内血栓患者及肥胖患者。

3.经主动脉途径

经主动脉途径（TAo）是一种其他方式（TA及TF）均失效时的备用TAVI手术通路。随着医疗器械技术的不断进步，如新一代Ascendra Plus的头锥技术，TAo将有更多的用武之地。

对于预接受TAo式TAVI治疗的患者来说，MDCT影像学检查评估升主动脉情况必不可少。而且接受荷包缝合的TAo区域必须无钙化病变，但是主动脉瓷化病变非常罕见，多数患者的钙化为不全性病变，因此可考虑作为TAo区域。

如果使用Edwards SAPIEN-XT人工瓣膜，为了顺利的植入人工瓣膜，TAo区域与主动脉瓣环的最小距离为5至7cm，如果是Corevalve人工瓣膜，该值为6至7cm。

对于再次手术治疗的患者，如果要行胸骨小切口术植入导管，应评估胸骨附近无名静脉及胸部部分的主动脉情况。如果这些结构空间上十分接近，可考虑行右前胸切口。

4.其他手术途径

该部分主要包括经锁骨下途径及腋动脉途径。

经锁骨下途径TAVI适用于罹患严重外周动脉疾病的患者，总的来说，无论是经锁骨下途径还是腋动脉途径，左侧通路位点优于右侧，因此左侧可以为人工瓣植入提供更好的手术操作角度——研究显示仅升主动脉垂直位时适用右侧通路，而水平位置明显的升主动脉需要左侧通路。

术前需精确评估盆腔动脉直径、迂曲情况及钙化病变情况，并排除存在相关狭窄病变。对于有心脏搭桥术史或左胸廓内动脉移植物的患者，放置血管内鞘管可能引起血流受阻及缺血，应予以注意。

二、经导管主动脉瓣置入术后主动脉反流

TAVI术后主动脉办反流频率相对较高，近期一项大型meta分析得出的结果是中重度主动脉反流比例为11.7%。临床上，患者术后残留主动脉瓣反流与死亡率升高存在相关性。

1.TAVI术后主动脉瓣反流的病理生理因素

主动脉瓣反流可分为两种，即瓣膜旁反流与跨瓣反流，前者是由于人工瓣与原主动脉瓣环之间吻合不良，后者为人工瓣膜自身反流。临床上，瓣膜旁反流更为常见。在Part1中我们已经详细论述了如何选择适合的人工瓣膜避免瓣膜旁反流。

（1）严重瓣膜钙化与瓣膜旁反流相关，因为过多的钙化病变处人工瓣与原主动脉瓣环的缝合不完全，造成人工瓣与手术处存在缝隙，引起反流。另外，过深或过浅都与显著瓣膜旁反流相关，其原因也是缝合不完全。但是我们尚不清楚这些因素中哪一种占据主导地位。

（2）跨瓣反流的原因多为导丝或导管过硬造成的人工瓣活动受限。移除“罪犯”导管可缓解此类反流。瓣叶损伤是跨瓣反流的原因，较少见，机制为手术方式不恰当或过度球囊扩张造成的人工瓣膨胀不全及瓣叶活动受限。

2. TAVI术后主动脉瓣反流的定量检查

（1）常规影像学检测

虽然我们在TAVI术后经常立即检查患者是否出现主动脉瓣反流，但是随访项目中却不包括主动脉瓣反流。主动脉瓣反流的定量检查颇具难度，我们应根据反流类型及检查时间来确定选用何种检查方式。血管造影，经胸超声心动图或经食道超声心动图是常用的主动脉瓣反流检查方式。

近期有研究指出我们可以通过无因次主动脉瓣反流指数（AR指数）来评价TAVI术后血流动力学，若AR指数TAVI术后＜25，表示有严重主动脉瓣反流。利用超主动脉造影，我们可以通过评估左室造影剂剂量间接定量分析主动脉瓣反流情况。但是该法无法鉴别反流类型，亦不适用于连续随访。

与上述方法不同，经胸超声心动图或经食道超声心动图既可以定量分析主动脉瓣反流情况，又可以定性反流类型，并用于后续反流监测。

（2）参数标准化

瓣膜学术研究协会（VARC）发表一系列标准规范化TAVI术后主动脉瓣反流评估（见表一）。

该表1至6为多普勒定性或半定量指标，7至9为多普勒定量指标。

需要指出的是该表的数据在定性反流类型方面各有所长，如反流束宽度与左室流出道的比值是瓣膜旁反流有效的半定量标准。

（3）三维影像学

三维影像学技术进一步提高了我们定量评估主动脉瓣反流的准确度，具体来说，三维技术允许我们直接观察反流情况，掌握反流空间几何情况。

流速编码型核磁共振成像可以用以获得经过瓣膜血流速度及体积，并计算反流分数，有研究指出，与新型核磁共振成像相比，二维技术低估了许多TAVI术后的主动脉瓣反流情况。

3. TAVI术后主动脉瓣反流的治疗方案

TAVI术后中度以上（含中度）主动脉瓣反流的预后意义提醒我们有必要及时采取适当治疗措施，最大限度的控制术后反流病情。

（1）如果主动脉瓣钙化病变较严重，植入人工瓣会出现瓣体与原瓣环不完全吻合，此时采用球囊后扩张术可减少瓣旁反流、保证人工瓣完全膨胀、改善主动脉瓣封闭情况及减少瓣环破裂风险。

（2）如果患者经导管植入的人工瓣位置不理想（过浅或过深），使用经导管“瓣中瓣”方式可有效降低瓣旁反流风险，而且该技术亦可用于TAVI术后中重度跨瓣反流。

（3）如果患者在左室流出道植入自膨胀式人工瓣过深，可考虑使用勒出器技术，而使用闭合装置可以安全有效解决TAVI术后瓣旁反流。近期问世的一种带有专门密封裙设计的经导管心脏瓣膜或可进一步降低围手术期主动脉瓣反流风险。

三、人工瓣膜不匹配

人工瓣膜不匹配（Prosthesis–patient mismatch，PPM）多发生于常规人工瓣有效瓣口面积与患者尺寸相比过小。多个研究指出在外科主动脉瓣置换术（SAVR）中，PPM发生率较高，且与不良预后相关，因此我们有必要解决PPM问题。

与SAVR相比，研究结果显示TAVI或可降低PPM发生率，特别是那些主动脉瓣环尺寸较小的患者群体。患者体型过大是SAVR与TAVI的共同PPM风险因素；主动脉瓣环尺寸较小仅是SAVR的风险因素，对TAVI手术影响较小；TAVI的PPM风险因素包括人工瓣过小及人工瓣错位。

因此对于可能引起PPM的一些SAVR手术，现阶段我们或可认为TAVI可作为一种预防PPM的可选方式。

四、TAVI术后的心脏传导障碍

TAVI术后的心脏传导障碍发生率及是否需要行永久性起搏器植入术仍然是TAVI领域的未决问题。主动脉瓣环与该处的心脏传导系统解剖位置较近，植入人工瓣时或导致两者的机械作用，引起左室传导阻滞（LBBB），并可能进展为全房室传导阻滞。

具体发生率来看，TAVI术后LBBB在4%至57%，其中使用自膨胀型Corevalve瓣膜LBBB发生率较高（38%至57%），而球囊扩张型Edwards SAPIEN瓣膜LBBB发生率低（16%至28%）。同样的情况亦适用于TAVI术后“永久性起搏器植入”的发生率。

五、TAVI术后的卒中

无论是术中还是术后发生的卒中都会使TAVI预后情况复杂化。多数心血管事件（CVE）发生于TAVI术后一个月以内，但是近期研究指出TAVI术后30天之后的CVE发生率亦可影响患者预后，因此不容忽视。

神经影像学研究通过弥散加权核磁共振成像技术发现TAVI存在新发的脑部病变，此类损伤临床上多无症状。进一步研究证实直接于钙化原瓣膜处手术及植入“支架—瓣膜”是引起手术栓子的主要原因。另外，亚急性及后发的神经系统事件的血栓来源更为广泛，TAVI术后或是其中原因之一。

通过更为先进的微创技术、避免大量手术操作及积极的脑部保护措施，我们可以有效预防脑栓塞。有研究指出使用过滤装置后，可有效避免术中栓子播散，而导流装置似乎作用不大。

六、TAVI术后的抗血栓治疗

上已述及，患者接受TAVI治疗后存在缺血型卒中及主要出血事件风险。但是有关人工瓣膜植入后的抗血栓治疗尚缺乏相关指南，亦缺少随机临床试验。

在TAVI术中，推荐给予活化凝血时间大于300s的患者普通肝素治疗，主要因为普通肝素使用简易且可以迅速硫酸鱼精蛋白逆转，但是我们缺乏足够的证据论述活化凝血时间的相关性。比伐卢定尚处于研究阶段。

TAVI术后的抗凝标准方案为低剂量阿司匹林与75mg氯吡格雷联用，但这种双联抗血小板方案在缺乏剂量负荷与治疗时间的明确规范的情况下得以推荐。另一方面，我们缺乏足够的证据说明TAVI术后的血栓栓塞事件是由血小板引起的。

TAVI患者群体中有40%的人会罹患房颤，这部分患者无疑是长期抗凝治疗方案的受益者，尤其是那些CHADS2-VASC风险评分较高者。而我们的未决问题就是如何证明抗凝治疗方案优于现在的标准治疗——双联抗血小板方案。

支持我们考虑抗凝治疗更优的原因是TAVI术后的多数缺血事件是脑血管型，即房颤是其主要决定因素。研究已经证实了在降低非瓣膜疾病型房颤的血栓栓塞事件方面，口服凝血酶药物/ Xa抑制剂优于或不劣于维生素K拮抗剂，这两种方案或许是解决TAVI术后抗凝问题的关键因素。

最后，如果TAVI患者有抗凝治疗禁忌症，在TAVI术后置入左心耳封堵装置或是一种可行的预防方式。

七、人工瓣膜的耐久性

1.影响因素

人工瓣膜的耐久性受多种因素影响，包括手术处组织特点、组织的治疗方案、瓣膜设计、瓣叶对称接合、瓣膜最佳几何形状、跨瓣压力梯度及多种临床因素。瓣叶的机械应力损伤和胶原纤维破坏提示瓣叶早期钙化及人工瓣退行性损伤，瓣叶抗钙化治疗可以减缓这种退行性损伤。

2.未决问题

虽然现在众多的临床研究证实了一些因素与人工瓣膜耐久性的相关性，但是现阶段的TAVI术提供的耐久度对于年龄期望较低的老年人群尚可，我们仍需回答的问题是：能否使TAVI的人工瓣膜的耐久度与外壳手术植入的生物假体相同？

八、外科假体手术失败后的TAVI补救

1.补救术要点

上已述及，外科生物假体手术移植物的耐久性是其手术失败及预后不良的主要原因。磨损、钙化、血管翳形成、心内膜炎及血栓形成是生物假体人工瓣再手术的适应症。对于低危患者来说，再手术的风险约为2%至7%，而对于诸如存在心衰症状的高危患者群体，其风险超过20%。

对于这类高危患者，TAVI是再手术时理想的补救措施，我们称之为“外科瓣膜手术后的经导管主动脉瓣置入术”（TAVI-in-SAV）。要完成这类TAVI补救治疗，我们必须了解原有外科瓣膜手术的特点，以确定TAVI瓣膜选择、植入位置及具体措施。

在支架型人工瓣的众多特征参数中，其内基底环直径是我们在TAVI补救措施中最为关注的因素，因为该指标决定了TAVI人工瓣尺寸的大小。在临床实践中，因为瓣叶增厚及内基底环自身存在的覆盖结构，血流经过的几何孔直径要比厂家提供的内基底环直径略小几个毫米，而钙化及血管翳会进一步缩小血流孔径。

MDCT是这类补救术的理想影像学检测手段。

2.未决问题

外科生物假体的TAVI补救术依然需要进一步研究证实此类人工瓣膜置入后的耐久度如何。