【编者按】在2015年开始之际，Cadiology today对2014年的热点事件进行了盘点，下面将由小编为大家带来这场丰富的大餐。为了方便大家阅读，已分别将园子编辑及战友编译论文一一汇总，供大家参考。
一、IMPROVE-IT研究：调脂治疗又一春
IMPROVE-IT 是一项国际性、多中心、随机、双盲、活性对照组试验，共入组 18144 名急性冠脉综合征高危患者，包括不稳定型心绞痛、非 ST 段抬高型急性心肌梗死和 ST 段抬高型急性心肌梗死患者。
在他汀基础上加用依折麦布是否有心血管终点获益？研究的主要疗效终点包括心血管死亡，主要冠脉事件（非致命性心梗、因不稳定心绞痛再入院、随机分组后至少 30 天后冠状动脉血运重建）或非致命性卒中。
研究表明，依折麦布与辛伐他汀联合治疗可使患者心血管死亡、心肌梗死和卒中发生率降低，并且治疗是安全的（参见“依折麦布可降低心血管事件风险”）。
AHA芝加哥会场采访中上，胡大一教授如是说：“我相信 IMPROVE-IT 研究将毫无疑问推动指南的更新。我也希望能尽快的写中国的专家共识，因为我觉得这个研究对中国患者更有意义。众所周知，中国的患者服用高剂量他汀，肌病副作用是欧美国家的 10 倍。所以我们现在用更合理的剂量联合依折麦布，获得更大幅度的 LDL-C的下降。这样，患者将在安全的前提下获得一个更好的结果”。
二、 SYMPLICITY HTN-3：肾交感神经去除术遇冷
由Bhatt 博士（布莱根妇女医院）和Bakris博士（芝加哥大学）牵头SYMPLICITY HTN-3研究结果首次在ACC2014会议上公布，并同时在NEJM发布（参见“SYMPLICITY HTN-3对照试验结果”）。
该试验是一项前瞻性、双盲、随机、假手术对照试验，该试验共招募535名严重顽固性高血压患者，按照2:1进行分组，分别进行肾脏去神经支配疗法或假手术治疗。
该双盲试验显示，总体而言，治疗6个月后，肾脏去神经术是安全的，与假手术组相比全因死亡、终末期肾脏疾病、栓塞事件以及肾动脉或血管并发症等复合主要安全终点事件发生率无差异。
为此，Messerli和Bangalore联合发表社评（参见“ACC2014：SYMPLICITY HTN-3完整研究结果）-。文章赞扬了FDA严格批准制度，一丝不苟的严谨精神给患者带来了益处。社评中并没有完全否认该手术，而是用患者反映性的不同来加以解释。
文中建议，对肾脏去神经术的不同反应性或许提示我们在特定的交感神经高度激活的患者例如心衰该手术可能更加有效。不管怎么说，SYMPLICITY HTN-3确实使顽固性高血压治疗水平更上一层楼。
三、PCSK-9抑制剂凯歌高奏
PCSK9是一种分泌型丝氨酸蛋白酶，其可导致肝细胞表面LDL受体（LDL-R）减少，进而使肝细胞对LDL-C颗粒清除能力下降。家系研究表明，PCSK9基因增益突变可导致LDL-C大幅度升高和冠心病性死亡；而PCSK9基因无效突变则使LDL-C降低28%，15年内心血管事件死亡和心肌梗死的危险降低88%。
作为制药业潜在的重磅炸弹，新一代降低胆固醇药物，其具有良好的安全性和耐受性，具有良好的应用前景。但目前尚缺乏大规模临床重点事件研究，这无疑是一个漫长等待的过程。
在AHA会议上发布的ODYSSEY替代研究指出他汀不耐受患者可选Alirocumab（再生元制药/赛诺菲）。该研究共纳入314例患者，随机分为三组，分别给予：皮下注射Alirocumab 75或150 mg每2周一次+口服安慰剂，口服依折麦布 10mg/日+皮下注射安慰剂，口服阿托伐他汀 20mg/日+皮下注射安慰剂。
所有患者均因为肌肉症状不能耐受他汀类药物治疗，基线LDL-C水平≥70 mg/dL（心血管风险极高危）或≥100 mg/dL（心血管风险中、高危）。主要终点事件为24周时意向治疗分析LDL-C的变化百分比。关键次要终点为24周治疗人群LDL-C的变化百分比。
结果表明，Alirocumab可显著降低LDL-C水平，且具有良好的耐受性和安全性。对于他汀不耐受患者，是一个不错的选择。
三、双抗治疗长与短
此前，介入心脏病学界认为双联疗法的持续时间越短越好，但在2014AHA会议所公布的发现结果却与之相反。主要的冲突点在于：前者发现3-6个月安全可靠，而DAPT长期治疗的效果分析则认为短期治疗是必须的，长期治疗可能是有益的。
该试验表明，在平衡出血风险的前提下，延长氯吡格雷或普拉格雷的用药时间，可以使主要不良心血管和脑血管事件相对降低29%。与单用阿司匹林12个月相比，30个月双抗疗法可以使支架在狭窄率相对降低71%。
另外一项meta分析结果也表明30个月的双抗治疗结果优于12个月，主要恶性的心血管和脑血管事件，支架内血栓形成均有显著降低。
总而言之，支架植入术后DAPT治疗事件可以适当延长，但并不是越长越好，需要结合临床实际情况以及患者本身的意愿进行个体化治疗。
五、心衰新星LCZ696
PARADIGM-HF研究无疑是2014年ESC的热点内容。作为一项3期临床试验，PARADIGM-HF研究拥有足够大的试验数据规模，长达27个月的平均随访时间以及深远的临床实践意义。（参见“LCZ696带来传统心衰治疗方案革新”）
研究者将心衰住院率降低及心因性死亡率降低作为终点事件，分析了两者的复合发生率以及单一发生率。研究者指出，在NYHA分级Ⅱ至Ⅳ级的收缩型心衰患者群体中，与ACEI类药物相比，LCZ696可降低20%的终点事件风险率。同时LCZ696使全因死亡率降低了16%。其治疗效益为依那普利的双倍，所以有望替代ACEI，成为新的“金三角”。
其适用群体暂定为轻度症状或无症状的心衰患者，已使用盐皮质激素（醛固酮）受体拮抗剂或β受体阻滞剂，EF＜0.35等，下一步将会是扩大试验患者的疾病种类。在严重心衰群体应用方面可能受限制，并且血管性水肿发生率与依那普利无显著差异。
六、阿司匹林失宠FDA
今年5月2号，FDA审查了当前临床试验数据后发布警告，目前循证不足以支持阿司匹林用于心脏病发作的一级预防。此后，欧洲心脏病协会工作组7月份在JACC杂志上发表意见书，建议阿司匹林仅用作预计可能发生两项以上严重心血管事件病例的一级预防。最后，AHA大会上日本一项14464患者的研究也指出阿司匹林未能预防心血管事件。
此事还得从拜耳公司提交的6项研究报告说起，其结果表明阿司匹林组受试者出血风险明显高于安慰组。正所谓，成也拜耳，败也拜耳！若FDA同意修改药物信息请求，未来说明书变为：对于那些十年内发生冠心病的风险≥10%或医生评价其服用阿司匹林受益高于风险的患者来说，每天服用75mg-325mg阿司匹林来预防第一次心肌梗塞是合适的。
供大家参考文章：阿司匹林失去神秘性；阿司匹林不应作为65岁以下女性CVD和癌症的一级预防；阿司匹林的是与非。
七、欧美胆固醇指南：争议中前行
1、更新要点
2013年末新的ACC/AHC成人降胆固醇治疗指南公布。新版指南更加关注于ASCVD风险的降低，推荐四类人群获益明显。LDL-C和/或非高密度脂蛋白胆固醇（non-HDL-C）治疗目标值缺乏证据。对所有患者评估其10年ASCVD风险，并确定他汀类药物治疗最能获益的对象。扩大他汀预防人群的建议同时也被英国国家评价研究所（NICE）指南所采纳。
2、普适性他汀时代？
在新的指南下，他汀的适应症扩展，符合的成年人数量将大幅增加，而其中大多数是没有心血管疾病的中老年患者。
Robinson博士认为，临床实践中对于新指南的实践过于保守，夸大了不良事件，我们或许可以使用更为积极的他汀初级预防方案。建议启动他汀治疗实践推前十年左右--即男性＞50岁，女性＞60岁（参见“反思‘普适性他汀’治疗的合理性”）。
与此同时，BMJ杂志刊登David Barer的文章。文中尖锐的指出给予心血管风险率1%的患者启动他汀治疗，药物公司居心叵测。不能因为仅仅几年治疗的收益就对终身治疗妄加推崇。普适性他汀治疗需要更多临床试验数据支撑，而不是将问题简化为副作用多少泛泛而谈。（参见“‘普适性他汀治疗’是问题、不是结论）
3、用量内外殊途
在推动大剂量他汀（80mg），我国专家组撰文称中国ASCVD的总体人群风险明显低于美国的黑人与白人；中国患者，包括ACS和糖尿病患者用药前的基线胆固醇水平明显低于美国的黑人与白人，中国患者中80%基线LDL-C≤130mg/dl。中国没有阿托伐他汀40～80 mg的安全性数据。
安全性而言，肝酶会明显增高、肌痛/肌病、新发糖尿病等他汀不良反应均有剂量相关现象。就成本/效益而言也不合理；最后患者不可能依从。所以最大强度他汀治疗不可行。
4、他汀安全性评估
针对目前越来越广泛的他汀治疗，正确认识和处理临床应用中出现的他汀不良反应十分重要。为此中华心血管协会制定出了他汀类药物安全性评价专家共识。指导临床工作更好地进行。
另供参考文章：2013年ACC/AHA 成人降胆固醇治疗指南；新ACC-AHA胆固醇治疗指南对降脂治疗的影响；
八、介入新成员：Corevalve瓣膜
今年1月，FDA批准美敦力旗下经导管主动脉瓣置换系统Corevalve用于无法常规进行心脏手术的严重主动脉瓣患者。此次批准比预期提前了几个月。
ACC2014会议上，David H Adams博士展示了Corevalve High-Risk Study研究结果。结果表明对于严重主动脉瓣狭窄且外科手术高危患者，经导管Corevalve瓣膜置换优于外科主动脉瓣置换。而PARTNER A试验（采用Sapien系统瓣膜）表明经导管瓣膜置换不劣于但不优于外科置换（参见“ACC2014：经导管Corevalve瓣膜置换优于外科主动脉瓣置换术”）
而随后不久，德国的Abdel-Wahab博士等进行的CHOICE研究，比较球囊扩张瓣膜（Edwards SAPIEN XT）和自发扩张瓣膜（Medtronic Corevalve）系统对于高危主动脉瓣狭窄行主动脉瓣置换（TAVR）的治疗效果。结果表明，球囊扩张瓣膜植入成功率更高（参见“经导管主动脉瓣置换球囊扩张瓣膜优于自发扩张”。）
九、PCI完全血运重建再胜出
对合并冠脉多支血管病变的急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者，目前指南不支持在直接PCI治疗时对无血流动力学改变者的非罪犯血管进行干预。在ESC2014年会上，CvLPRIT研究团队在欧洲心脏病学会年会（ESC会议）报告中再次声明，完全血运重建型PCI可以有效降低主要不良心脏事件（MACE）发生率。这与之前的PRAMI试验结果是一致的。
CVLPRIT研究比较了入院直接PCI治疗（P-PCI）中梗死相关动脉（IRA）血运重建术与完全血运重建术（CR）的效果，这也是两年内该领域的第二个研究。CVLPRIT研究结果显示，与IRA相比，CR型P-PCI可明显降低MACE发生率。
为 此，基于PRAMI和CvLPRIT研究所证明的安全性，在临床实践中，对于那些存在可导致较大面积心肌缺血的非梗死相关血管高度狭窄病变的部分选择性患 者，可以考虑在直接PCI时同时干预非罪犯血管的病变。未来的指南可能会摒弃心肌梗死中完全冠脉血运重建是否有必要评估的推荐。
十、众说纷纭的高血压指南
JNC8和ASH/ISH指南都提供了治疗流程，但是内科医生在对比两个治疗流程后会发现一些令人困惑的差异。ASH/ISH 指南建议年龄在80岁以上的患者，血压阈值 >150/90 mm Hg ，需要进行初始治疗；而JNC8指南则建议患者年龄在60岁以上，血压阈值 >150/90 mm Hg， 需要进行初始治疗。就临床证据而言，二者也不尽相同。另外ESC指南也有不同的观点。
国内2014年心血管年会高血压峰会上也多次予以讨论，观点尚未统一，专家组表示亟待大量的临床试验数据予以支持。鉴于此，下面小编仅列出部分文章供大家参考（2014年美国成人高血压治疗指南(JNC8)；JAMA主编点评JNC8高血压临床管理指南；ASH/ISH社区高血压管理指南；Medscape：ISH、ESH、JNC三大降压指南异同信息汇总；老年高血压患者的降压目标及药物选择）
