在美国，心力衰竭是65岁以上患者最常见的住院原因，尽管住院期间的治疗可有效缓解心衰症状，但心衰患者出院后临床转归仍不尽如人意。研究表明，心衰住院患者出院60-90天内死亡率和再入院率分别达15%和30%。这一出院后早期阶段被定义为“易损期”，此阶段属于不良预后高危阶段。
针对“易损期”的概念，临床医生开始关注心衰过渡治疗，出院前质量检测以及出院后早期随访和监测等。近期，来自美国西北大学医学院的Gheorghiade博士等在Nature Reviews Cardiology杂志上发表了一篇关于心衰患者出院后“易损期”的综述，主要阐述“易损期”病理生理特点，目前治疗局限性以及进一步管理和未来方向等。
一、易损期
简而言之，易损期指的是出院后短期阶段。目前关于出院后易损期的明确时间范围并不清楚，但有限的研究数据表明易损期持续2-3个月。如图1所示，心衰或其它心血管相关疾病住院患者出院后可分为3个阶段：过渡期（出院后短期）、平台期和死亡前期。出院后短期和死亡前期再入院风险最高，而平台期较低。
图1：出院后不同阶段再入院率，红色区域代表再入院最高危期，黄色区域代表再入院危险度相对较低的阶段，绿色区域代表假设的不可避免的再入院基线值。
另外，易损期内出现不良事件的患者与未出现的患者临床特点之间存在明显差异，例如收缩压、BNP水平和肾功能等，这些因素或许可以用于临床危险分层。除了基线临床特征，出院后早期死亡的患者与未死亡的相比，出院数周内更易发生心率加快以及血肌酐和神经激素增加等情况。
二、易损期病理生理学特征
总体而言，心衰住院患者因为很多不同的心脏和非心脏原因死亡和再入院，但是，对于大多数出院后早期发生不良心血管预后的患者，尤其是因心脏疾病再入院的患者，最具代表性的潜在病理生理特征是短期血流动力学恶化，主要是左室充盈压力增加。呼吸困难、端坐呼吸和外周水肿等充血症状和体征是心衰入院最为常见的原因，超过60%的患者在就诊时存在肺部湿罗音和外周水肿。
三、目前治疗的局限性
尽管心衰患者出院后短期内再入院率和死亡率均较高，但目前用于减少出院后事件的循证策略非常有限。大多数治疗策略聚焦于患者教育，基于家庭的主观和客观数据采集以及早期随访等，这些通用的过渡治疗方案的最佳证据支持或许是2014年发表的一项荟萃分析，但是该荟萃分析仅纳入两项小型单中心研究，并且存在偏倚以及各研究间干预存在异质性等问题。
目前所强调的减少心衰患者再住院率的方案支持证据尚不充分，且获益与开支之间可能存在较大失衡。例如，早期出院后随访改善预后仅有观察性研究数据支持，缺乏充分的前瞻性数据；在较大型（纳入患者数目大于400人）家庭护理随访和电话访问研究中，随访强度增加并不减少不良临床事件；限制盐摄入作为常规治疗方案缺乏强有力证据，且可能增加神经体液紊乱等等。
四、进一步管理方案
现阶段管理方案对于心衰患者出院后临床转归效果欠佳，亟需循证的干预手段。下面介绍几种作者提出的减少出院后早期不良事件的合理管理策略，虽然这些策略需要前瞻性研究验证，但作者认为这些方案具有实用性、经济性以及改善住院患者预后的良好前景。
1、最优化慢性心衰治疗
美国住院患者注册数据显示超过80%射血分数减少心衰患者在出院时服用ACEI或ARB以及β受体阻滞剂，这些药物减少死亡风险及60-90天内再入院率，但是，少于1/3的患者在出院时服用醛固酮受体拮抗剂。因此，对于存在适应症的患者应该提高出院服用醛固酮受体拮抗剂的比例。
除了醛固酮受体拮抗剂，PARADIGM-HF研究表明血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂LCZ696在心衰治疗中大放异彩，很有可能被列入射血分数减少心衰治疗指南，以改善心衰患者出院后临床转归。另外，住院心衰患者如有指征，可以接受心脏再同步化治疗或植入ICD。
2、治疗充血而非局限于症状和体征
出院时存在充血临床证据是出院后死亡和再入院的独立预测因素，尽管几乎所有心衰患者住院期间症状和体征明显改善，但出院时BNP往往仍处于升高状态，提示左室充盈压力持续升高。虽然这些观察性数据不能证明出院时BNP升高与出院后短期内再入院相关，但鉴于充血是心衰入院的最常见原因，出院前后纠正左室充盈压并维持对于改善预后至关重要。
3、使用地高辛
射血分数减少心衰住院患者最理想治疗应包括4个方面：不增加心率、血压或心肌氧供的情况下安全改善血流动力学；改善症状；改善神经体液；在现行循证慢性心衰治疗指南背景下是安全的。地高辛符合上述所有4项标准。
DIG研究表明地高辛使慢性心衰患者全因住院率和心衰住院率分别降低8%和28%，也有研究显示与持续性地高辛治疗相比，在ACEI和利尿剂治疗基础上中断地高辛增加心衰恶化风险。目前仅有20%-40%的患者在出院时服用地高辛，鉴于维持最佳血流动力学对于心衰出院早期预后的重要性，应该强烈考虑在射血分数减少心衰住院患者中使用地高辛。
4、重点关注高危患者
虽未经明确证实，易损期或许并不适用于所有心衰入院患者，而是对于某些高危患者而言。出院时存在持续临床充血或体征或实验室检查指标异常的患者出院后早期发生死亡或再入院的风险明显高于出院时各项指标均理想的患者。另外，出院前BNP、收缩压和血钠浓度水平以及心衰住院次数均与出院后早期不良预后相关。
而在出院后早期随访中，需要进行体格检查，实验室检查以及症状检查等全面评估，还需仔细评估容量状态，测量BNP检测亚临床充血状态。而且在随访过程中，医生应该查证患者在有适应症的情况下服用所有指南推荐的心衰治疗药物。
5、解决心脏和非心脏合并症
接近一半的心衰住院患者出院后60天内死亡和再入院归因于合并症，因此必须充分解决合并症从而预防再次入院。从心脏角度出发，应该全面评估心律失常、心脏缺血、药物依从性不足，高血压控制不良以及瓣膜疾病等。对于非心脏合并症，必须采用多学科治疗的方案最大化减少出院后早期不良事件。
五、未来方向
1、充血评估和管理
心衰出院后早期死亡与再入院与左室充盈压高度相关，正常化这些指标是心衰治疗的中心目标。但是，目前心衰指南并未标准化或最佳化院内充血评估。另外，也没有出院时机循证标准，因此，我们需要制定一些参数来指导住院患者充血治疗及出院决策。
植入可植入性血流动力学检测仪或许是比较具有前景的评估充血状态的方案，美国FDA已批准CardioMEMS™心衰系统用于监测心衰患者，但成本效益以及适用于何种危险层次患者有待考究。另外，正在进行的一项大型的脑钠肽指导的射血分数减少的心衰治疗将证实脑钠肽作为充血评估的获益。
2、直接靶向心脏恢复
目前心衰治疗聚焦于系统性阻断适应不良的神经激素，而非靶向心脏功能不全。除了LCZ696，过去10年针对神经激素阻断的心衰研究均呈现中性结果，因此，继续沿着神经激素方向可能并不能获得满意的答案，我们应该制定“基于心肌”的策略，开发针对心肌和基质潜在的形态学和代谢紊乱的治疗方案。
3、聚焦C阶段试验设计
根据起始干预和达到医院的时间，心衰住院患者临床试验可按阶段分类。A阶段代表达到医院，B阶段代表院内，C阶段代表出院前或出院内短期阶段。目前为止，只有两项针对C阶段的研究：EVEREST预后研究和ASTRONAUT研究。C阶段试验设计与改善出院后预后理念一致，或为心衰患者出院后易损期带来获益。
六、结论
心衰住院患者出院后易损期包括出院后的2-3个月，导致部分高危患者在此阶段内出现死亡或再入院。实验室指标、院内临床特征以及早期随访或有助于识别体现易损期概念的患者。大多数出院后早期不良心血管事件潜在病理生理学机制可能是出院时持续临床和亚临床充血以及出院后血流动力学短期恶化，因此，出院前最佳化左室充盈压并在出院后维持稳定的血流动力学或许是治疗的有效靶标。
目前，除了最佳化指南指导的慢性心衰治疗，尚无治疗方案明确减少射血分数减少心衰患者出院后早期死亡和再入院。经验性、未经证实的治疗策略往往收效甚微且花费昂贵，我们必须寻找循证的治疗方案。在有限的资源以及财政的压力下，认识并理解心衰出院后易损期至关重要，将改善心衰治疗质量以及研究方向定位于出院后易损期患者或许是最为有效的解决这一问题的方案。
