近日，《Hypertension》杂志举了办一次别开生面的“辩论会”，正反双方引经据典口若悬河，围绕动态血压和诊室血压的地位之争进行了激烈的辩论，辩论的题目为“动态血压是否准备好取代诊室血压用于高血压的诊断”，正方为来自澳大利亚贝克IDI心脏与糖尿病研究所的Geoffrey A. Head，反方为来自西班牙巴伦西亚大学的Josep Redon和Empar Lurbe。
该文为正方观点：动态血压将取代诊室血压。
二十世纪80年代末期，轻便版的动态血压监测（ABPM）装置在临床中开始使用，它的巨大贡献不仅体现在血压昼夜关系的基础研究上，对高血压的诊断也越来越重要。动态血压监测能够精确测量多个血压数值，并且能够识别白大衣高血压、隐匿性高血压和夜间高血压。
动态血压监测对心血管事件的预测价值也是促进社区医疗中动态血压监测广泛使用的重要推动力。多个国家和国际指南也支持推荐使用动态血压监测，英国就带头接受了社区医疗中使用动态血压监测诊断高血压。。
临床实践中，即使诊室血压测量符合最佳的实践标准，但仍30%左右的人被误诊为高血压，在这种情况下，强烈推荐使用动态血压监测。相关证据令人信服，以致于未使用动态血压监测诊断高血压有可能会面临法律问题。另一方面，部分地区拒绝使用动态血压监测，认为动态血压监测尚未准备好黄金时刻的到来。对动态血压监测的争论一直围绕在医疗资源、花费和替代选择方面。
为思考这些重要问题，首先，我们有必要从医学必要性来评估动态血压监测和其它的替代测量方法，以明确它们是否符合动态血压监测的诊断敏感性。
其次，我们需要明确实行的障碍是否真的存在，或者仅仅是人们不愿意改变习惯而已。可以理解的是，诊室血压不仅是临床筛选高血压的基石，而且也可以在许许多多的情况下评估患者健康和身体状况方面。因此，自动化的诊室血压测量设备应继续使用并广泛推广。
然而，高血压的合理诊断需要在正常生活、夜间和睡眠时更精确地评估患者的血压，特别是睡眠时间的血压测量只有动态血压监测能够做到。
一、动态血压监测是最准确的诊断方法
在3种最常见的血压监测方法中—诊室血压、家庭血压、动态血压，动态血压监测被认为能够最好地反应个体在过去24小时的血压情况。近期3项对血压测量的研究显示，诊室血压测量对普通人群高血压误诊率分别为9%、12%和18%。
患者在诊室测量的血压远高于140/90 mm Hg，但诊室外测量却低于140/90 mm Hg，这种情况被称为白大衣高血压或孤立性诊室高血压，而这主要是由于患者对诊室的压力所致。在另外一种情况下，患者的诊室血压低于高血压的阈值，但诊室外测量的血压则超过高血压的阈值，这一人群约占10%，这一现象被命名为隐匿性高血压。
因此，综合考虑两种情况下，诊室血压测量可误诊20%-30%的患者。
二、动态血压监测的预后价值
对动态血压监测优于诊室血压的最激烈争论来自于动态血压监测的预测价值更高。这种依据主要来源于动态血压有许多记录的血压数据，能更可靠地反应患者真正的的血压。此外，24小时的监测包括患者在白天活动时和夜间（反应血压下降的重要性）的测量。
因此，大量前瞻性研究发现动态血压比诊室血压更好地预测临床结局也就不足为奇了。终末器官损伤与血压升高有关，如左室肥厚与动态血压的关系强于诊室血压。动态血压与终末器官损伤时肾脏（微量白蛋白尿）和血管（颈动脉内膜中层厚度）替代标记物的关系更密切。
在动态血压监测中，夜间血压比白天血压更能预测终末器官损伤。争论中被普遍接受的一种观点是终末器官损伤是个体患者长期血压水平的替代指标。既然动态血压监测在这方面已走在其它血压测量方法的前面，它可能会更好地反应患者的真实血压。
诊室血压测量的不准确在上述已提及，但这引起这一现象的原因主要是测量次数相对较少，而不是未达到最佳的测量环境。除此之外，诊室血压和家庭自测血压均未包括夜间血压。关于哪种种血压测量方法能够更好地预测临床结局，直接比较诊室血压、家庭自测血压和动态血压监测的研究很少。
尽管PAMELA研究发现家庭自测血压和动态血压的预测能力相似，但该研究有许多局限性，如未校正混杂因素、只将心血管死亡作为终点、家庭测量只包括两个读数等。
此外，3种测量方法的预测能力基于56例终点，数量太少以致于无多大意义。最近，Niiranen等人对502例患者进行了一项为期16年的随访研究，直接比较了动态血压监测和诊室血压对心血管死亡、心肌梗死、卒中、心衰住院和冠脉介入治疗的预测价值。
将血压测量方式等纳入校正后的多因素Cox比例风险模型中后发现，只有动态收缩压和舒张压具有预测价值，这提示我们动态血压监测优于诊室血压测量。很重要的是，每隔一周的诊室血压取决于护士能否在休息15分钟后重复测量4次。
三、指南怎么说？
近5年来，许多更新后的指南均纳入动态血压监测并且大幅度提高了使用的推荐级别。特别需要指出的是，英国国家卫生和临床优化研究所（NICE）在2011年提出“如果诊室血压达到140/90 mm或以上，可以使用动态血压监测以明确高血压的诊断”。原始文献和meta分析清晰的证据显示，尽管家庭自测血压在高血压诊断方面优于诊室血压，但二者并不优于动态血压监测。
澳大利亚对动态血压监测的共识声明推荐诊室血压用于筛查高血压，结合动态血压、诊室血压和家庭自测血压用于诊断高血压。最近，欧洲高血压协会工作组对血压监测发布了一份史上最全面的立场声明实践文件，工作组强烈推荐尽可能地在可疑高血压的个体和有必要明确持续性高血压诊断的患者中使用动态血压监测。
日本于2012年修订的指南中指出，动态血压监测不仅可以用于常规的检查，还可作为一款详细评估日常生活中血压情况的优秀工具。日本指南制定委员会也建议，动态血压监测应只用于那些血压变异性较大、可疑白大衣高血压、隐匿性高血压或顽固性高血压患者。
在临床中，一个怀疑白大衣高血压的患者怎能不使用动态血压监测或诊室外的技术呢？和在美国一样，日本已经认识动到态血压监测在预测脑血管和心血管并发症方面优于随机血压测量，动态血压监测的花费可以在国民健康保险方案中报销。
在2010年出版的加拿大高血压教育项目中，对高血压管理的推荐方法至今仍在使用，如果两次或以上诊室血压高于高血压阈值（140/90mmHg），需要以下情况之一才能确诊高血压：1、3次诊室血压平均值高于阈值；2、1次动态血压监测高于阈值；3、家庭血压监测。
由此可以看出，尽管加拿大的推荐在高血压诊断中使用何种血压测量技术有一定的程度的灵活性，但很明显支持动态血压监测和家庭自测血压，二者的推荐证据级等级为C级，而诊室血压测量的推荐级别为D级。该指南制定时也认识到诊室测量的不易重复性，需要要5次诊室就诊才能明确诊断1级高血压，而动态血压监测只需要1次。
四、动态血压监测对高血压的定义和阈值
在使用动态血压监测替代诊室血压用于诊断高血压前，我们首先需要综合设定高血压定义的阈值，指导高危和低危患者的治疗。2014年的JNC8高血压指南详细描述了不同国家指南之间的区别。在一项对5000例以上患者的诊室血压和动态血压配对后进行回归分析后，研究者计算出了动态血压和诊室血压之间的对应关系（见表1）。而表2列出了不同国家指南之间白天血压、夜间血压和24小动态血压与140/90mmHg高血压阈值之间的对应关系。
五、使用动态血压监测的障碍真的存在吗？
动态血压监测对临床实践的影响在各个国家各不相同，这主要取决于其方便性、花费、患者参与以及治疗医生的意见等。
然而，在使用动态血压监测取代诊室血压方面，仍有部分人持反对意见，部分人认为动态血压监测在美国使用的黄金时间还未来到，这部分人认为对动态血压监测的费用尚无合适的第三方报销机制，如果对动态血压监测作出相似推荐，相关的设备、员工和培训的费用将会难以为继。
支持动态血压监测的澳大利亚皇家全科医学院的发言人也传递出同样的信息，尽管他们由于花费和实践问题（培训员工、家庭血压监测更简单）并未推动医疗补偿。因此，这些障碍是否真的存在对我们的选择至关重要。
六、动态血压监测技术的进展
新技术的发展日新月异，如基于云储存的远程监测、综合门诊患者管理的软件和对患者影响较少的新设备等，这些技术的发展为动态血压监测常规用于高血压的诊治清除了许多主要的障碍。现在已经有体积更小、重量更轻的动态监测设备，部分甚至可以检测24小时中心收缩压、舒张压和脉压。
根据Medicalexpo公司网站的介绍，世界上有30家公司共44款动态血压监测设备，几乎所有的设备至少得到了美国医疗器械促进学会、英国高血压协会和欧洲高血压协会其中之一的认证。部分型号的设备在首次筛查时可以使用双侧袖带。“傻瓜式”软件提供标准化分析的整合能够即时指导医生作出解读。大多数的软件均可标准化地测量24小时、夜间、清醒时或睡眠时的汇总数据，部分甚至包括昼夜节律分析、活动记录仪检测睡眠和在线上传和分析。
澳大利亚动态血压监测共识委员会和欧洲高血压协会为标准化报告信息的使用提供了详细的简化指导，同时也包括实例介绍和解读。通过蓝牙设备连接到手机的云存储同样也简化了24小时资料的上传，很大程度地简化了检索患者数据的麻烦。在培训员工方面，动态血压监测与传统血压监测没有区别，甚至比传统血压监测方法更简单。
显而易见的是，技术已经并且将继续移除人们构想出的障碍，引起人们真正的关注。
动态血压监测的可用性在各个国家之间不尽相同，这或许也是动态血压监测用于高血压诊断的最大障碍之一。一项爱尔兰的研究评估了46000例以上参与社区医疗和近1700例在药店组织患者的动态血压监测数据，研究发现，尽管参与药店测量患者的高血压更多，但两处患者白大衣高血压的比例相似。所有患者的血压特征相似，因此，在药店进行动态血压监测是可行的，也为动态血压监测提供给了更多的方便。
此外，在使用先进的集中计算机技术收集分析和传输动态血压记录信息方面，该研究也是一个优秀的范例，这样不仅可以降低医生的负担和诊室工作人员的时间，还可以让患者参与到高血压的管理中。
七、动态血压监测的成本效益
正式的成本效益分析显示，动态血压监测可以降低费用。在日本，估计动态血压监测用于高血压10多年来节省了约10万亿日元，挽救了近10000条生命，减少了经60000例卒中。英国和欧洲所作出的积极措施鼓舞人心，如2011年的建模研究比较了社区医疗中3种血压测量方法的成本效益，发现动态血压可降低费用。
有研究者认为动态血压监测可以降低误诊和花费，而动态血压监测的额外费用将会与更有针对性的治疗所减少的费用抵消。在葡萄牙的社区医疗中，可疑高血压患者中动态血压监测的广泛使用提高了诊断的准确性和心血管危险的分层。更重要的是，动态血压监测还可以降低费用，显示出非常有利的收益成本比。
根据研究者对美国的估计，在新发现的高血压患者中使用动态血压监测可节省约3%-14%的治疗费用。同样，在澳大利亚，一项研究发现，动态血压监测第一年的费用可由减少不必要治疗的费用所抵消，7年来药物优惠计划的总花费减少了13%。近期的一项研究也显示，动态血压监测所带来的时间疗法还可以节省更多费用，因为可以更好地控制白天和夜间的血压。
八、诊室和患者使用动态血压监测的费用
设备制造商之间的竞争已经使费用大幅下降，部分商家甚至提供给单次使用计费的合同，所以可以不考虑初始成本。医疗补偿被认为是阻碍动态血压监测常规使用的关键。
美国从2001年开始，白大衣高血压的患者使用动态血压监测可以医保报销。由于认识到动态血压监测在预测脑血管和心血管并发症以及成本效益方面的优势，日本国家健康保险方案允许报销动态血压监测的费用。在唯一一项比较诊室血压和动态血压监测的头对头研究中，动态血压监测指导的治疗能够全面降低处方药物量，同时还可以维持同等的血压控制并有效降低终末器官损伤。
在澳大利亚，尽管动态血压监测没有补偿，但在维多利亚中心的广告费用低至40美元，特许权持有人费用20美元。这相当于患者一个月一种补贴的降压药物费用。
对诊所来说，成本回收是一个非常重要的问题。特别是在美国，动态血压监测的费用非常高，但额外咨询就诊的费用也非常高，因此需要合理地作出明确诊断。
从患者的角度来说，当面对是终生使用降压药治疗或是24小时动态血压监测明确有无高血压时，后者毫无疑问是更好的选择，特别是对白大衣高血压。但当这部分患者最终在1-2年内进展为高血压时，这并不是表示他们可以一直不接受治疗。
九、现实中动态血压监测的替代测量方法
1、诊室血压自动测量
最后，我们需要考虑的是，在现实中是否有替代测量方法，使动态血压监测成为不必要。其中一项技术就是诊室血压自动测量方法，它可以增加准确性，减少白大衣效应，与白天的动态血压有同等价值。
实际上，在评估晨起高血压方面，诊室血压自动测量与家庭自测血压同样有效。然而，在最近一项头对头的研究中，与手动测量方法相比，诊室血压自动测量未能改进分级错误，尽管白大衣效应有所减少。
2、家庭自测血压
从高血压诊断来说，患者需要按要求在早晨和傍晚分别测量1次血压，连续7天，去掉第一天测量的血压，然后取后6天共12次血压数值的平均值。重要的是，家庭血压并不能确定夜间血压，而夜间血压是预测转归的最强预测因子。
美国医保中评估动态血压监测的专家组指出，家庭自测血压并不能成为动态血压监测真正的替代测量方法。
对于臂围较粗的患者，如果袖带的尺寸过小，家庭自测血压会低估白大衣高血压或高估隐匿性高血压。在临床医生的时间和努力方面，家庭自测血压和动态血压监测的要求各不相同，如培训员工训练患者、收集数据和分析家庭血压数据等。引人关注的方面还包括血压读数的质量、患者偏倚以及自身测量诱导效应（类似诊室中的白大衣效应）。
家庭血压并不能确定夜间血压。唯一一项直接比较血压测量方法的研究显示，动态监测血压对心血管转归的预测明显优于家庭血压。另一项重要的观察也发现，连续一周测量的傍晚和早晨的血压数值较白天的动态血压低8/9 mm Hg，这也提示我们家庭血压并不能精确反应正常的白天血压。
因此，家庭血压联合动态血压监测有其一席之地，但不会成为动态血压监测的替代测量方法，除非患者不耐受动态血压监测，这也是包括英国和澳大利亚指南在内的许多指南的立场。
十、结论
综上所述，有令人信服的证据支持动态血压监测用于高血压的诊断。实际上，在开始诊断或使用降压药物之前，如果没有谨慎精确地使用金标准的无创方法评估血压的话，患者也会比较关注。而未使用动态血压监测诊断高血压也会引起医疗法律的纠纷。使用其他替代测量方法的证据还不太充分，动态血压监测的花费也不是阻止其应用的拦路虎。
我们现在准备好了吗？答案是肯定，但每个国家之间的准备状态各不相同。英国已经接受常规实践中动态血压监测用于与诊断高血压。考虑到转归对患者长期健康的重要性，应该鼓励其它国家和地区尽快遵循领先国家的步伐。
技术的进步、竞争激烈的市场以及单次使用支付合同，已经克服了大部分的困难，多数国家动态血压监测的费用也明显降低。然而，从现实情况看，动态血压监测在发展中国家开展还具有一定的困难。
