现行美国心脏病协会（AHA）指南推荐心脏骤停患者采用低温治疗减轻缺氧损害。这一推荐意见是以3项随机对照试验、43项前后性研究以及7项新生儿窒息领域的研究为基础的。但是，近期发表的TTM研究（治疗性体温管理研究）对此提出质疑，该研究发现心脏骤停后降低体温至33℃与维持36℃相比无获益。
最近，来自匹兹堡大学医学中心的Polderman博士等发表了一篇关于心脏骤停后应如何体温管理的综述，主要回顾了相关研究，阐述TTM研究的优势和不足并对未来进行了展望。全文发表在Circulation杂志上。
一、心脏骤停后体温治疗的起源
20世纪50年代后期，低温治疗首次被运用于心脏骤停，但缺乏低温治疗改善预后的确定性证据。到90年代后期，数项小型非随机临床试验进一步证明了低温治疗的有效性。随后学者开展了两项具有里程碑意义的随机对照试验，并于2002年发表了研究结果。两项研究均表明低温治疗明确并显著改善心跳骤停患者预后。
其中一项研究纳入275名室颤或无脉性室速心脏骤停的患者，研究发现低温治疗组预后绝对改善15.8%。另一项研究纳入77名室颤/室速患者，低温治疗组预后绝对改善22.3%。AHA、ERC和NCS指南开始推荐心脏骤停后启动低温治疗。
2010年AHA指南强烈推荐院外心脏骤停（OHCA）伴室颤或无脉性室速患者控制体温至32-34℃（IB类推荐），并声明院内心脏骤停或起始无脉性电活动患者也应考虑体温治疗（IIbB类推荐）。
随后，43项前后性研究（大部分开展于欧洲）都报道称体温治疗与传统治疗相比可显著改善预后，低温治疗组神经功能转归良好患者比例达53.1%。接着，7项新生儿窒息领域的多中心随机对照试验表明，低温治疗（32-34℃）可减轻新生儿缺氧损伤，进一步为低温治疗提供了支持证据。
二、TTM研究的开展
虽然上面两项随机对照试验均表明低温治疗改善心脏骤停患者预后，但仍旧存在弊端。第一项研究未控制对照组的体温，对照组患者平均体温为37.8℃。第二项研究虽然将对照组患者体温维持在正常范围，但是该研究随机化对象并非患者，而是日期。另外，两项研究均未在治疗性干预方面设计盲性。
针对上述评论，Nielsen等开展了TTM研究，旨在比较心脏骤停后将体温降至33℃和36℃的效果。该研究纳入939名心脏骤停的患者，且不考虑引起心脏骤停的初始心律失常，并纳入之前研究剔除的持续性低氧和低血压的患者。
研究结果呈阴性，33℃和36℃组存活并神经功能预后良好的患者比例分别为46.5%和47.8%。作者总结道，维持核心体温36℃与降低至33℃对患者预后改善程度相当。
这一结论似乎与之前所有研究发现都相矛盾，那么如何解释这一结论，我们应该如何定夺？许多医疗中心正在考虑更改低温治疗方案，AHA和ERC也就是否改变现行复苏指南中关于低温治疗的推荐展开了讨论。因此，仔细研究所有关于低温治疗和心脏骤停的证据（特别是TTM研究）并且探讨维持低温治疗与仅仅管理发热的利弊具有非常重要的意义。
三、TTM研究的优势和不足
TTM研究具有很多明显的优势。就纳入患者数目而言，TTM研究是复苏医学领域纳入患者最多的研究之一。另外，该研究制定了严格的撤除医疗的条例以避免治疗偏倚带来的风险，并对患者进行细致的随访，只有6名患者失访。再者，所有纳入研究的医疗中心都具备低温治疗经验。
但是，正是低温治疗的经验可能导致选择偏倚，与之前所有试验不同，低温治疗已成为纳入TTM研究的医院的标准治疗，因此，对于所有未纳入研究的患者的默认选择为降至32-34℃。而在此种情况下，唯一可以避免选择偏倚的途径是根据严格的，事先定义的标准严格筛选所有心脏骤停患者，并选择符合标准的纳入研究。
但是，TTM研究似乎并无广义的筛选标准，而是存在一些预选类型。接下来的问题便是该选择是否是系统性的或随机的，是否存在两组患者受到同样作用的可能以及此种选择是否会对试验结果产生很大的影响？答案是会产生影响。因为低温治疗获益更大的患者会常规接受体温治疗，不进入纳入筛选，而获益可能性较小的患者更有可能被纳入研究中。
选择偏倚是TTM研究存在的最重要不足，其它缺陷还包括：（1）剔除了胸外按压超过20分钟的患者，心脏骤停后1分钟内接受心肺复苏的比例很高（73%），这两点可能部分解释了两组患者预后良好率较高的原因；（2）启动低温治疗延迟时间长（平均130分钟）；（3）降至靶标体温的时间较长（8小时）；（4）复温（低温至正常温度）时间过快（6小时）；（5）两组患者临床特征存在细微不平衡，33℃组患者起始损伤可能更重。
四、体温管理路在何方
正如文章开头所提到的，目前AHA指南主要基于两项随机对照试验、数项观察性研究和一系列临床和病理生理学支持证据，将所有因素考虑在内，TTM研究尚不足以撼动AHA指南，但可能会引起一些较小的改变。
TTM研究表明严格控制发热或许对某些患者而言足矣，那么对于处于体温治疗副作用高风险（比如高危活动性出血）的患者，可以考虑仅仅控制发热。但是，基于目前所能获得的证据，TTM研究尚不能改变针对大多数心跳骤停患者体温治疗的推荐。解读该研究的研究结果应该权衡之前的研究证据以及可能的选择性偏倚和其它影响研究结果的因素。
另外，近些年美国院外心脏骤停患者预后明显较欧洲和澳大利亚差，这可能与美国肥胖率较高，患者距离医院较远等因素有缘，但不得不提的是体温治疗已成为绝大多数欧洲医院的标准治疗，但美国医院低温治疗率很低，尽管指南推荐低温治疗。
相反，美国最近两项采用低温治疗的研究均表明低温治疗预后良好。其中一项研究比较院前启动低温治疗和院内启动之间的差异，研究发现院外降温无明显获益，但出院总生存率达63.5%，59.7%的患者长期存活且神经功能预后良好。另外一项研究表明退出低温治疗协议后良好预后率达58%。
总体而言，低温治疗可使室颤/室速心脏骤停患者良好预后率超过50%，抛开TTM研究的优势和不足，该研究亦不能废弃体温管理，或者忽视体温在心脏骤停后患者中至关重要性。理论上来说，更低体温可能仅适用于骤停时间更长的患者或初始无脉性电活动的患者，而36℃适用于低氧损害更轻的患者。然而，没有可靠的途径去决定哪种体温靶标适用于个体患者。
五、总结
因为存在具有说服力的证据表明至少部分患者获益于更低（32℃）的体温目标值，因为获得最佳预后获益于低温治疗而非仅仅控制发热，也因为很多研究表明体温治疗安全而且副作用最小，我们目前应继续将大多数心脏骤停患者体温降至32-33℃，直至未来比较不同体温水平（32℃、34℃和36℃）和低温治疗最佳持续时间（24、48或72小时）研究结果的公布。
数年后，随着持续性脑电图、生物标志物检测、大脑灌注和氧供局部监测以及大脑温度标测等技术的发展，我们或许可以实现个体化体温管理。
最后，近期研究明确表明室颤/室速心脏骤停患者良好预后率可达到或超过50%，非休克节律心脏骤停患者甚至有20%的机会痊愈。因此，我们的首要挑战是使所有治疗心脏骤停患者的医疗中心能够达到上述目标值。
