对于服用 VKA 的患者，抗凝监测十分重要，即评估达到 INR 2.0-3.0 目标值时需要的时间（靶向抗凝时间 TTR）。TTR 与疗效及安全性密切相关，较高的 TTR 意味着卒中和出血的风险均很低。与 VKA 相比，NOAC 用于卒中预防更有效、安全、便捷。医生应根据患者情况进行个体化选择。总体来说，4 种 NOAC 的疗效差异并不显著，在安全性方面，达比加群、阿哌沙班以及依度沙班略优。
新型量表 SAMe-TT2R2 评分（表 5）可用于预测患者服用抗凝药物的疗效。如果评分为 0-2 分，则患者服用 VKA 治疗反应性较好且 TTR 达标的可能性大于 65%-70%（图）。如果评分高于 2 分，提示患者服用 VKA 效果不佳，可直接给予 NOAC 治疗。目前欧洲心脏病协会已推荐采用该种方法。
表 5. SAMe-TT2R2 评分的定义
图. AF 患者卒中预防抗凝治疗的选择流程
临床净获益
当进行预防血栓形成的临床决策时，最重要的是平衡缺血性卒中预防获益与潜在严重出血风险。近期研究表明，伴有至少一项卒中危险因素的 AF 患者服用 OAC 的临床净获益。而对于 CHA2DS2-VASc 评分为 1 的患者，服用达比加群和阿哌沙班治疗是具有临床净获益的，而对 CHA2DS2-VASc 评分 ≥ 2 的患者，所有 NOAC 治疗均具有临床净获益。
AF 治疗的临床指南
1. 2006 年 ACC/AHA/ESC 联合指南：根据 CHADS2 评分将患者分为低危、中危、高危患者；分别推荐服用阿司匹林、阿司匹林或华法林、华法林。这种方法并不是很好用，因为很多实际高危的患者并未得到足够的治疗。
2. 2010/2012 年 ESC 指南：强调需要明确不需要任何抗凝治疗的低危患者（年龄<65 岁的孤立性房颤患者，包括女性）。≥ 1 个卒中危险因素的患者必须接受 OAC 治疗，首选 NOAC；如果使用 VKA 治疗，TTR 需大于 70%。如果患者拒绝使用 OAC 治疗，可考虑抗血小板单联或双联治疗。HAS-BLED 评分可用于评估出血风险。
3. 2012 年 ACCP 指南：推荐 CHADS2 评分 ≥ 1 分的患者接受 OAC 治疗。当 CHADS2 评分为 0 分时，需要评估其他非 CHADS2 评分中的危险因素，如果存在多种危险因素，也推荐使用 OAC 治疗。
4. 2014 年 AHA/ACC/HRS 指南：推荐采用 CHA2DS2-VASc 评分进行卒中风险分层评估。当评分 ≥ 2 分时，推荐 OAC 治疗；当评分为 0 分时，无需治疗；当为 1 分时，推荐为「无需治疗、阿司匹林或 OAC」。
5. 2014 年 NICE 指南：推荐采用 CHA2DS2-VASc 和 HAS-BLED 评分进行卒中和出血风险评估。建议首先明确那些不需要任何抗凝药物治疗的低危患者；CHA2DS2-VASc 评分 ≥ 2 分时，推荐 OAC 治疗，评分为 1 分的男性患者推荐 OAC 治疗。如果使用 VKA 治疗，TTR 需>65%。该指南明确指出不应使用阿司匹林作为 AF 患者卒中预防用药。
6. 2014 年 CCS 指南：提出了简单的 4 步法：第一步是明确 ≥ 65 岁老年人群均需接受 OAC 治疗；第二步是明确<65 岁伴有 CHADS2 危险因素的老年人需接受 OAC 治疗；第三步是<65 岁 CHADS2 评分为 0，但伴有动脉性疾病患者推荐阿司匹林治疗；最后是不符合前三种条件患者无需抗栓治疗。
总之，卒中风险分层以及治疗决策已经大大简化了，尽管不同的指南推荐不同的方法。首先是明确无需抗栓和抗凝治疗的低风险人群；其次是伴有至少一项卒中危险因素的患者应该给予 OAC 治疗。
特殊人群治疗选择
1. 慢性肾衰竭：伴有肾功能不全的 AF 患者其卒中、心肌梗死以及大出血的风险更高。大部分 AF 卒中预防的 RCT 研究排除了这部分患者，因为所有的 OAC 具有不同程度的肾毒性作用。一些观察性研究表明，华法林的卒中预防作用被高的出血发生率所抵消。最近的一项研究表明，在平衡卒中预防和出血风险之后，华法林的使用还是具有临床净获益的。
2. 急性冠脉综合征以及经皮冠状动脉介入治疗：许多 AF 患者伴有急性冠脉综合征（ACS）或需要进行经皮冠状动脉介入治疗。这种患者风险很高，处理起来较为复杂。近期由欧洲共识小组进行的观察性研究数据表明，推荐起始采用三联治疗（OAC、阿司匹林、氯吡格雷），接着使用 OAC 联合单个抗血小板药物治疗（首选氯吡格雷）；1 年后患者可仅采用 OAC 治疗。
3. 桥接抗凝治疗：桥接抗凝治疗指的是在使用长效口服抗凝药间期使用一种短效的抗凝药，比如低分子肝素治疗。通常用于围手术期处理，但可能导致出血和不良事件发生率增加；因此并不推荐常规使用，只考虑在极高危人群中使用（比如机械瓣膜的患者中）。
4. 左心耳封堵术：既往研究显示左心耳封堵术（LAA）在疗效和安全性方面并不优于标准药物治疗（华法林）。因此，目前仅推荐用于高危患者并且 OAC 治疗有禁忌的患者中。
5. 心脏电复律：在电复律之前至少需要服用 OAC 治疗 3 周，在电复律期间以及之后均需接受 OAC 治疗。近期的数据也支持使用 NOAC 用于电复律治疗期间。不论患者是否接受了成功的心律控制治疗，只要其卒中风险增高，均需一直接受 OAC 治疗。
总结
卒中预防是房颤治疗的核心，在这方面，近期出现了大量的进展和证据。首先需要采用 CHA2DS2-VASc 评分明确低危患者，然后对伴有至少一项卒中危险因素的患者采用有效的抗凝治疗。不推荐使用阿司匹林进行卒中的预防。通过这些方法，临床医生可改善 AF 患者的预后，并减少 AF 相关的卒中发生。
