近期，来自格拉斯哥大学的 Rahim 博士等针对无房颤慢性心衰患者卒中风险进行了评估，构建了针对该类患者人群的卒中风险预测模型。哥伦比亚大学的 Homma 博士等对此作出评述，发表在 Circulation 杂志上。
心衰增加卒中风险，但治疗不足
心衰往往合并高血压和房颤等危险因素，增加卒中风险。但是，对于大多数无房颤的心衰患者，卒中风险同样升高。现行 2013ACCF/AHA 心衰管理指南不推荐无房颤、无既往血栓栓塞事件或心脏血栓来源的射血分数减少的心衰患者接受抗凝治疗， 2012ESC 急性和慢性心衰诊断和治疗指南虽然指出心衰增加卒中风险，但也不推荐抗凝治疗。
上述指南是根据数项评估无房颤心衰患者华法林抗凝疗效的随机对照研究制定的，包括 WASH、HELAS、WATCH 和 WARCEF 四项研究，这四项研究均未能表明华法林改善包括死亡和卒中在内的主要终点，反而增加出血风险，但严重出血（颅内出血）发生率很低，且与阿司匹林组无显著性差异。
虽然在主要终点方面未能获益，但仅就卒中而言，WARCEF 研究和针对上述四项研究的荟萃分析显示华法林有效预防无房颤心衰患者卒中发生，在 WARCEF 研究中，华法林组卒中发生率仅为 0.72%/年，而阿司匹林组达 1.36%/年。因此，华法林的卒中预防获益或许被死亡和心衰入院等其他临床事件所掩盖。
新的无房颤心衰卒中风险预测模型
本期 Circulation 中，Rahim 博士等进一步探讨了无房颤心衰患者的卒中问题，通过回顾性分析 CORONA 和 GISSI-HF 研究构建了新的卒中预测风险模型，该模型包含五点预测因素：年龄、纽约心功能分级、胰岛素治疗的糖尿病、体重指数以及既往卒中病史。根据该模型，被纳入最高危的患者，卒中风险约为 1.8%/年。
但是，在解读上述研究结果时，我们需要注意以下几点：首先，这是一项针对两项不同临床研究的回顾性分析；其次，无房颤心衰患者中仅有 16% 在基线水平接受抗凝治疗，而房颤患者抗凝比例为 62%，房颤心衰未抗凝患者卒中率为 2.17%/年，但由于抗凝未随机化，该风险可能被高估或低估；最后，该研究未分析出血风险，因为无法获悉净临床获益。
无房颤心衰抗凝下一步研究对象：新型口服抗凝药
最近一项研究表明，对于非华法林口服抗凝药，净临床获益卒中风险阈值仅为 0.9%/年，而且非华法林抗凝药抗凝效果也更为一致。因此，有理由开展一项随机对照试验来研究新型口服抗凝药是否可以预防无房颤心衰患者卒中发生。
目前，有大量心衰患者有卒中风险。在 570 万美国心衰患者中，有 260 万属于射血分数减少的心衰，按传统推算，大约有 190 万不合并房颤，在根据上述模型，每年约有 11000 名心衰患者发生卒中。至于新型口服抗凝药是否可预防无房颤心衰患者卒中，只能通过具备足够强度的随机对照试验给出答案，而 Rahim 博士等建立的模型以及其他筛选途径（包括出血风险等），或可更好指导试验参与者选择。
除了患者选择，终点选择也非常重要。由于患者一致希望避免严重卒中，在试验设计时应适当强调卒中终点。最终，一项研究新型口服抗凝药预防无房颤心衰患者卒中疗效的创新性试验将会实现风险、治疗和以患者为中心的预后的平衡。
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