近期，来自美国科罗拉多大学的 Clark 博士等对长期服用华法林治疗，因外科手术需暂停服药的静脉血栓栓塞（VTE）患者接受桥接治疗的出血和血栓风险进行了评估，约翰霍普金斯大学的 Brotman 博士等对此作出评述，该文发表在 JAMA Internal Medicine 上。
接受抗凝治疗的 VTE 患者停药后面临多种栓塞复发风险，距离最近一次血栓事件的时间或许是短期 VTE 复发的最重要决定因素，因为在活动性血栓稳定之前停止抗凝治疗更易发生栓塞。研究显示，若在治疗最初 4 周之内停用抗凝药，VTE 的每日复发风险为 0.3%-1.3%，而在治疗 4-12 周之间停药，该复发风险降至 0.03%-0.2%，3 个月之后，大多数患者可安全停药。
美国胸科医师协会（ACCP）指南也根据最近一次血栓事件发生时间对接受抗凝治疗的 VTE 患者进行了危险分层：3 个月之内发生血栓事件，停药后栓塞复发风险为高危，3-12 个月之间为中危，12 个月以外为低危。另外，指南还将高危血栓形成倾向纯合子突变、蛋白 C、S 或抗凝血酶缺失和抗磷脂抗体阳性等纳入 VTE 复发高危范畴。
最近几年，有研究强调了外科术后全剂量抗凝治疗的出血风险，尤其是对于术后 2-3 天内便启动抗凝治疗的患者。然而，对于既往患有 VTE 病史的患者，术后数日正是 VTE 复发的高危时段。本期 JAMA Internal Medicine 杂志中发表的 Clark 博士等的文章，为术后是否抗凝增添了新的研究支持。
研究纳入 1178 名服用华法林，并在围手术期停用的 VTE 患者。根据 ACCP 指南对患者进行危险分层，记录患者胃肠外桥接抗凝治疗情况，评估术后 30 天出血和血栓事件。
研究结果表明，2.7% 接受桥接治疗患者发生临床相关出血，而未接受桥接治疗患者发生率仅为 0.2%。更为重要的是，仅有 3 名（0.2%）未接受桥接治疗患者复发 VTE，其中 21 名未接受桥接治疗的高危患者均未复发 VTE，而 215 名中危患者中也只有 1 名复发 VTE。
整体而言，尽管只有 1/3 患者接受桥接治疗，但桥接治疗增加近 14 例临床相关出血，而其余 2/3 未接受桥接治疗的患者仅发生 3 例血栓事件，说明现行 ACCP 指南危险分层未能真正识别需要桥接治疗的高危患者。
当然，该研究存在一定局限性，尤其是未对桥接治疗中全剂量和预防性剂量胃肠外抗凝进行区分，且未交代抗凝治疗的时间。尽管如此，术后立即予全剂量胃肠外桥接抗凝，亚组间出血和血栓事件之间的失衡可能更为显著。因此，我们支持该研究的论点，大多数接受抗凝治疗的 VTE 患者术后不应予以治疗剂量桥接抗凝，ACCP 指南危险分层推荐应进一步修改完善。
毫无疑问，对于某些高危患者，例如急性 VTE 或短期停止抗凝便 VTE 复发的患者，桥接治疗是必要的。但是，对于大多数接受口服抗凝药治疗的 VTE 患者，术前停药或许更为安全，若基于手术类型需要抗凝，则在术后使用常规预防剂量抗凝药物。胃肠外抗凝药本身属于高危药物，我们在使用时，尤其是在外科手术之后，应保持谨慎。
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