急性冠状动脉综合征（ACS）是以冠状动脉粥样硬化斑块破裂或侵袭，继发完全或不完全闭塞性血栓形成为病理基础的一组临床综合征，包括急性 ST 段抬高性心肌梗死、急性非 ST 段抬高性心肌梗死和不稳定型心绞痛（UA）。
急性冠状动脉综合征常见于老年、男性及绝经后女性、吸烟、高血压、糖尿病、高脂血症、腹型肥胖及有早发冠心病家族史的患者。ACS 患者常常表现为发作性胸痛、胸闷等症状，可导致心律失常、心力衰竭、甚至猝死，严重影响患者的生活质量和寿命。如及时采取恰当的治疗方式，则可大大降低病死率，并减少并发症，改善患者的预后。
本期微访谈中，丁香园特邀首都医科大学附属北京安贞医院心内科 CCU 主任@刘文娴教授同大家一起探讨「急性冠脉综合征的识别与防治」，特整理精彩问答，供大家回顾学习。
问：合并房颤的急冠患者，如何抗凝，如何抗血小板？在PCI术后又该如何抗凝及抗血小板？非 ST 段抬高型心梗的手术时间是心肌酶正常时吗？
答：合并房颤的急冠患者急性期的抗栓治疗没啥差别。转入口服药物治疗时指南中有明确建议，要评价出血和缺血的风险，一般口服抗凝药加一个抗血小板药即可。非 ST段抬高型心梗的手术时间不需要等到心肌酶正常。
问：刘教授您好，我还想请问一下有哪些手段可以检测抗血小板药物的反应性？对指导抗小血药物应用的价值大吗？谢谢刘教授！
答：目前的检测方法有血小板聚集率、血栓弹力图以及一些基因检测，对指导抗小血药物应用的价值没有明确的说法，我们一般用于血栓形成的高危病人。
问：刘教授，你好！如果是高血压患者，服用钙离子拮抗剂降血压，偶发胸骨后及心前区不适，如何排除急性冠脉综合征呢？是否需要常规 DSA 或 CT 冠脉造影排除狭窄等，年轻患者（小于 45y）是否也常规需要？都知道安贞医院似乎有 640 排 CT。
答：如果是高血压患者，伴发胸骨后及心前区不适，需警惕冠心病，需结合其胸痛的特点在考虑是否需要做进一步的检查明确诊断。
问：请问刘教授，急性下壁 ST 段抬高型心肌梗死的治疗有什么需要注意的呢？谢谢！ 急性心梗保守治疗未行 PCI 术，出院后是否还需要长期口服氯吡格雷？求指点。
答：急性下壁 ST 段抬高型心肌梗死要注意梗死范围，加做正后壁和右胸导联的心电图，需要主要有无心动过缓和低血压。急性心梗保守治疗未行 PCI 术的患者，出院后也需要长期口服氯吡格雷和阿司匹林。
问：心肌梗死后综合征应该如何预防，以及治疗方法是什么呢？谢谢！
答：心肌梗死后综合征是心肌梗死后的表现，并无明显的预防办法，主要是对症处理。
问：刘教授您好，我院近期有一病例，老年女性右股骨骨折拟手术治疗，但两周前急性心肌梗死并左心衰，既往陈旧心梗，慢性心衰。请问围手术期抗血小板聚集，抗凝药物如何调整？多谢！
答：近期急性心肌梗死并左心衰是需要抗栓治疗的，抗凝治疗相对比较容易控制，应用低分子肝素。同样的也需要抗凝预防静脉血栓，抗血小板治疗可能会使得手术区域的出血增加，不易止血，如果没有做过介入治疗可以暂缓应用抗血小板药。但需要指出的是急性心肌梗死并左心衰的患者进行骨科手术同样增加手术风险，术前应有充分病情交代。
问：合并脑卒中的 ACS 患者，应该如何治疗，有哪些注意事项？多谢刘主任！
答：合并脑卒中的 ACS 患者临床情况更加复杂，首先要分清孰轻孰重，脑卒中是缺血性还是出血性，如果是缺血性的与心内科的处理并无矛盾，但要警惕缺血向出血的转化，如果是出血性的，抗栓治疗就无法进行了。
问：ACS 早期介入治疗的时机如何选择，怎么准确把握患者适应证？
答：这个问题指南中有明确推荐，首先是危险分层，其中高危的需要早期介入，比如 24-48 小时内反复缺血发作，有心电图证据、伴有心肌标记物升高、伴有急性左心衰发作、伴有血压下降或伴有恶性心律失常发生等。
问：请问刘教授，急性冠脉综合征在我国的防治现状如何，基层医院开展介入的话需要注意哪些问题呢，谢谢。
答：我国的冠脉介入开展比较普遍，但需要一定的资质或行业许可。对于基层医院我觉得主要问题在于识别，诊断明确后首先给予恰当的介入治疗，之后再考虑介入治疗。基层医院开展介入的话需要注意处理介入治疗的技术问题，以及 ACS 的临床情况比较复杂，需予以重视。
问：老师好。有位男性 50 岁患者，2 年前心梗行 PCI 术植入支架，近几天心前区疼痛，放射至后背，持续 20 分左右，酶学正常，心电图考虑陈旧前间壁心梗，冠脉造影显示冠脉正常，支架 TIMI 血流 3 级。这位患者能诊断急性冠脉综合征吗？考不考虑冠脉痉挛？谢谢。
答：首先要看他的表现有无心肌缺血的证据，比如表现的特点、有无心电图改变，或者运动试验或其他负荷试验有心肌缺血才能证实其存在，如果考虑冠脉痉挛也需要心电图的证据，不能简单推测。
更多精彩问答，请点此进入。
