2. 猝死锁链第二环：触发黑手
温床仅仅是灾难发生的物质基础，但这还不足以造成猝死，很多有灾难温床（如冠脉斑块）的人到老也没有发生猝死，为什么？猝死的发生还需要有诱发因素的协助，也就是诱因。正如一把子弹上了膛的手枪，不扣动扳机枪是不会响的。而触发黑手就是那个扣动扳机的因素。
北京大学人民医院的郭继鸿主任指出：「引发猝死的有些原因或诱因临时、一过性出现，现有的检测技术难以识别、难以捕捉、难以预测，尤其对原发性心电疾病者，其心电异常多为隐蔽不露，平素很少有异常表现，而临时出现的诱因将使患者发生灾难性后果。如果这些诱因当时不出现，患者一生是否能躲过猝死这一劫难尚属谜团 [1]。」
促发冠脉破裂的常见因素：吸烟、运动、饱餐、寒冷、应激、自主神经紊乱（交感神经张力增加、儿茶酚胺浓度增加、迷走神经功能抑制等）、斑块相关因素（易损斑块、斑块负荷、炎症及动力学改变）等。此外形成斑块的因素也不能忽视，毕竟先有斑块，然后才有斑块破裂。其中最重要的是心血管危险因素（吸烟、高血压、高血脂、糖尿病、早发家族史及不运动）。
离子通道缺陷患者发生恶性心律失常的诱因尚不十分明确，主要是自主神经功能紊乱，文献报道 88% 的猝死与自主神经功能紊乱有关 [7]。特别是高强度体力活动、精神极度紧张、肾上腺素水平极度升高时等，容易诱发致命性心律失常，运动型猝死就是这样发生的。此外低血钾、发热、饱餐、饮酒、悲伤、劳累等因素可能诱发恶性心律失常 [8]。
总之，内环境不稳定（自主神经不稳定）、心脏基质异常（器质性心脏病及心力衰竭）、心电基质异常（电活动时的除极和复极异常），这三项因素既是病因又是诱因，既可单独影响或相互作用，形成恶性心律失常发生的物质基础，在特定的条件下容易诱发心搏骤停，进而导致心源性猝死（图 3）。
图 3：心源性猝死的黑三角
3. 猝死锁链第三环：殊死搏斗
心搏骤停是最严重的恶性心律失常，一旦发生，患者当即丧失了血液循环的动力，血液循环处在停止状态。此时患者最需要的就是急救人员实施的心肺复苏，包括基础心肺复苏（CPR）和电击除颤。前者启动被动的血液循环，使患者的重要脏器得到供血，后者消除患者心脏的异位电活动，使窦房结重新控制心电活动，并主导心脏搏动。这一切要求在 4 分钟内开始实施，因为大多数情况下 4 分钟是大脑对完全缺氧的耐受极限。故复苏启动越晚，效果越差。心肺复苏是急救志愿者和医务人员为患者生存而进行的最后一搏。
4. 猝死锁链第四环：生命失守
但遗憾的是大多数情况下心搏骤停是在医院外发病，专业急救人员无法在 4 分钟内到达发病现场，而患者身边也很少有受过复苏培训的急救志愿者，在这种情况下，由于无法得到高质量心肺复苏，结局就是回天乏术，猝死发生，患者永远离开了这个世界。
参考资料：
[1] 郭继鸿. 中国心脏性猝死现状与防治，中国循环杂志 2013 年 9 月 第 28 卷第 5 期 323-326.
[2] 刘仁光，张英杰. Brugada 综合征的临床特点和鉴别诊断 ［J］ 医师进修杂志，2003,26（2）：56-58.
[3] Kushnir A, Marks A R. The ryanodine receptor in cardiac physiology and disease [J]. Adv Pharmacol,2010,59:1-30.
[4] 邢景军，段伟杰，王昊等. RyR2 相关心脏性猝死的研究进展，中国法医学杂志 2013 年 28（3）：226-229.
[5] 林琨，王玉堂. 兰尼碱受体 2 调节及其与心律失常的关系 ［J］. 心血管病学进展，2010,31(2)：168-171.
[6] Hua W, Zhang LF, Wu YF, et al. Incidence of sudden cardiac death in China: analysis of 4 regional populations. J Am Coll Cardiol ，2009，54:1110-1118.
[7] 王银阁. 睡眠中自主神经活动与心源性猝死 西部医学，2010,22（2）：357-358.
[8] 孟娟，雷娟，方昶等. 国人 Brugada 综合征的临床分析 [J] 中国心脏起搏与心电生理杂志，2015, 29 (2) 121-127.
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