编者按:在临床工作中,由于诸多原因许多导管室并不能及时获取覆膜支架,本文主要提供 5 种自制覆膜支架的方法,供同道们参考。
冠状动脉穿孔(Coronary artery perforation)是经皮冠状动脉介入治疗术中少见但非常危险的并发症,可导致较高的急性心脏压塞,甚至死亡的发生率。覆膜支架置入常常可以及时有效地控制冠状动脉出血,防止或减少心脏压塞的发生,避免外科手术或者获得外科手术机会,以降低死亡率。
图 1 冠脉穿孔造影表现
图 2 心包填塞后迅速穿刺减压
图 3 冠状动脉覆膜支架示意图
在临床工作中,由于种种原因,多数导管室并不能及时获取覆膜支架,因此,在国内多次学术会议中,可以见到各式各样的自制覆膜支架急诊处置冠脉穿孔的病例。其他方法如:静脉给予鱼精蛋白中和肝素、停用糖蛋白Ⅱb/Ⅲa 受体拮抗剂、球囊在穿孔部位间断充盈封堵、栓塞 (弹簧圈、明胶海绵、自体脂肪、凝血酶等) 等等今日暂不讨论,本文主要提供几种自制覆膜支架的思路,供同道们参考。
1. 夹心饼法
材料准备:支架两套,根据穿孔部位决定支架直径及长度,一般内层支架要长于外层球囊及支架。
体外制备:将一枚支架轻轻低压力扩张后,在支架 mark 处用剪刀将两头去除,保留支架球囊和金属支架;将球囊皮套入另一枚支架上,再将已经被低压扩张的支架套在球囊皮外侧,形成「夹心饼」样结构,再将最外层支架使劲捏紧,注意捏紧时使支架受力均衡,制备完毕后轻柔的推送支架至穿孔部位释放。由于是双层支架,因此可能会推送困难,也可能需后扩张方能使支架贴壁满意。
2. 捆扎法
材料准备:支架一套,球囊一套,丝线若干。
体外制备:把球囊两端剪除,之后将球囊皮套于支架外缘,使用丝线在球囊皮的近心端及远心端分别捆扎,具体使用什么丝线以及打几个结等等详细经验,请同道在文后留言分享经验。
3. 锁边法
材料准备:支架一套,球囊一套。
体外制备:同之前我分享过的 Szabo 技术类似(链接地址),运用支架的第一环钢梁,翻折后压住球囊皮,注意一定要捏紧,防止球囊皮翘起;与捆扎法不同的是,该方法的球囊皮尽量处于环抱状态即剪取,防止推送时遇到阻力造成球囊皮脱载(球囊皮在 X 线下不可视哦)
4. 缝扎法
材料准备:支架一套,球囊一套,美容针线一套。
体外制备:球囊准备同前,将球囊皮套入支架外缘后,再轻轻的撬起支架第一网孔,穿入美容针线后,与球囊皮缝扎在一起,打结后备用。在支架近、远端缝扎时,注意切勿损伤支架球囊。
5. 笔帽法
材料准备:支架一套,球囊一套。
体外制备:将全新球囊取出,用剪刀分别在支架 mark 部和另一端的球囊杆附近剪断,使球囊皮的球囊杆一端保持出厂封装状态,管径很细小,如同笔帽一样,再套入支架,该方法不需捆扎,只能前送,不能后撤。当然释放后很可能球囊皮会有一部分悬垂在支架远端,可能需植入第二枚支架,将悬垂的球囊皮挤压在壁上。
综上所述,以上自制覆膜支架的方法均无太多参考资料,当市场上并无冠脉覆膜支架可以获取时,我们必须发挥主观能动性,博采劳动人民的无穷智慧,创造条件成功战胜各种不可预知的风险。
小结
当然,本文的目的仅限于拓宽术者思路,具体技术细节只可意会,因此切勿照抄照搬。如果您放着覆膜支架成品不用,非要一一尝试以上办法,则可能出现的不良后果与丁香园及作者无关,还请牢记。
再次重复吕树铮大师那句话:「并发症重在预防,不要每次都沾沾自喜的认为成功的处置了并发症,高手,在于知道如何预防」。
本次南方会吕大师讲了一个小故事,值得我们深思:
有个地方医院经常出并发症,于是就派手下专门到我这儿学习进修。来了后这位小大夫说:「吕教授,我们主任派我来学习怎么处置并发症来了。」两周后,这位小大夫又找我,说:吕教授,我得走了。我问为啥啊?小大夫说:「我来这儿两周了,一个并发症都没有,我啥都学不到,你们安贞医院水平不行……」
虽是笑话,但我们需要清醒的认识到,随着冠脉介入技术的普及,各地区的手术质量参差不齐,需要加大培训力度,使这项技术能够更加规范、更加安全地造福患者。
本文由解放军 301 医院 insight 学习班成员集体创作,南方医科大学附属小榄医院周聪医师、首都医科大学附属安贞医院张海波医师、浙江慈林医院郭兰荣医师、解放军 155 医院李珊医师、解放军白求恩和平医院赵玉英医师、河南大学淮河医院钟晓鸣医师等同道对本文写作有一定贡献,在此一并感谢!
本文作者为中国人民解放军火箭军总医院(原二炮总医院)心血管内科靳志涛医师。
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