冠状动脉慢性完全闭塞病变（CTO）被定义为冠状动脉罪犯血管狭窄程度100%且超过 3 个月的病变。国际数据库和一些大型研究认为，冠心病患者有 16%～19%（日本）或者 29%～33%（北美）几率存在 CTO，如何合理治疗 CTO 十分重要。
近日，有两组专家针对 CTO 的治疗方法在 Circulation 杂志上进行了辩论。来自英国布里斯托尔皇家大学心脏研究所的 Ascione 等教授认为冠状动脉慢性完全闭塞病变（CTO）应该采取冠状动脉旁路移植术（CABG）治疗。而来自美国克里斯蒂安娜卫生保健系统的 Weintraub 教授等则认为 CTO 不应该常规使用 CABG 治疗。让我们来看一下专家间的博弈。
正方：CABG 应用于 CTO 常规治疗
Ascione 等教授认为使用 PCI 治疗 CTO（PCI-CTO）与已经建立的临床经验不相符。所有 CTO 患者的治疗方案应该建立在冠脉解剖的评估上，由心脏团队支持，充分考虑可能发生的风险。
目前 PCI-CTO 缺乏临床证据和美国及欧洲指南支持，这导致了 CTO 治疗出现了地理差异。一项来自日本的研究报告，61% 的 CTO 患者进行了 PCI 治疗，这与之前北美 6-9% 的比例相差很远，CTO 治疗需要指南规范。
CTO 患者有很大几率合并多种疾病，并且在 SYNTAX 评分系统中也处于高分位置。多重危险因素使患者在临床和心脏特征上变异性很大。不仅如此，冠心病患者的冠脉解剖依赖冠脉造影，由于 CTO 病变的特殊性而进行逆向造影，大大降低了冠脉解剖评估的准确性。
无法进行准确的冠脉解剖评估，使得 PCI 治疗增加了许多不确定性。PCI 不适合在冠脉远端节段进行，但是 CABG 手术无论在近端还是远端节段都能胜任，这与 DECISION-CTO 和 EuroCTO 两项试验一致。
从病理生理学上来说，严重的冠状动脉粥样硬化性心脏病与血管内皮功能紊乱有关，血管内形成粥样斑块，斑块破裂会造成急性心肌梗死甚至猝死。所以，在进行血运重建的时要选择相对风险小的方法，而 PCI 在进行导丝前进或者球囊扩张时会触发医源性斑块破裂，造成不良后果。
除此之外，其他一些证据也支持 CABG 治疗冠状动脉慢性完全闭塞病变（CTO），包括以下几点：
1.CABG 远期随访结果良好，移植血管通畅率更高。
2. 使用左乳内动脉代替前降支血管十分高效，远期通畅率也十分可观。
3. 使用大隐静脉治疗 CTO 的远期通畅率大于 50%，近来年随着技术发展已平均达到 75%。
4. 对于一些左主干 CTO，CABG 远期治疗结果良好。
5. 使用 CABG 治疗 CTO 需要动脉内膜切除术，但效果需要跟多研究。
Ascione 教授认为支持使用 PCI 治疗 CTO 的证据并不全面。目前证明 PCI 有效性是通过观察 PCI 成功和失败来确定，仅仅通过 PCI 成功和失败而不通过与其他血运重建方式比较并不能决定治疗 CTO 的最佳方案。
而且 PCI 对人体的侵入性也不容小视，会引起一些严重并发症，包括冠脉穿孔、夹层、心包填塞，周围血管损伤等，造影剂也会引起急性肾衰。有证据表明，患者在进行 PCI 术后再行非心脏手术会增加围术期死亡率。
在现有的证据上，所有 CTO 患者术前应该由心脏团队仔细定制治疗方案，这个团队不仅要有心脏外科医师，而且要有介入医师。在目前阶段，PCI-CTO 适用于在治疗左主干病变、左前降支病变、多支病变上不能接受 CABG 的患者。
反方：CABG 不应常规应用于 CTO
Weintraub 教授则认为尽管目前冠状动脉慢性完全闭塞病变（CTO）大部分由 CABG 治疗，但目前证据还不足以证明 CABG 是 CTO 的常规治疗方法。所有 CTO 患者应该经过审慎考虑进行治疗，治疗方法也需要更进一步的研究。他将在文章中回顾 CTO 的特点并分析其治疗策略的合理性。
CTO 在冠脉造影上很常见，尽管 2000 年以前使用 CABG 治疗 CTO 比 PCI 更常见，但关于 PCI 治疗 CTO 的文献却比 CABG 多。在一项研究中，一半以上的严重冠心病患者存在 CTO，其中 12% 的患者出现不止一处 CTO。
这些合并 CTO 的患者中，11% 进行了 PCI 治疗，40% 进行 CABG 治疗，49% 进行药物治疗。没有合并 CTO 的患者，36% 进行了 PCI 治疗，28% 进行了 CABG 治疗，35% 进行药物治疗。我们知道多支病变患者更倾向于 CABG 治疗，但是多支病变与 CTO 经常同时出现，那 CABG 治疗究竟是出于哪种考虑呢？
在另一项来自加拿大的研究中，18.4% 非紧急诊断的冠心病患者存在 CTO，其中 25% 的患者在 CTO 血管供血区域导联出现 Q 波，大多数患者左室功能正常，几乎一半的 CTO 在右冠状动脉。尽管其中只有 30% 的患者使用了 PCI，但成功率却高达 70%。
虽然目前更多的患者使用了 CABG 治疗 CTO，但技术飞快发展的 PCI 技术会让更多的 CTO 患者进行 PCI 治疗。无论使用哪种治疗方法都应保证治疗的合理性，治疗 CTO 应注意以下几点：
1. 治疗部位的心肌应该是有活力的。对 CTO 患者进行血运重建的首要条件应该是治疗部位的心肌是成活的。
2. 评估心肌的存活性。评估活性复杂且不确定，即使一部分心肌室壁运动异常也不能确定心肌完全失活，部分心肌会出现心肌冬眠，可以使用心脏核素显像或者磁共振等技术鉴别心肌活性。虽然进行血运重建也不一定使冬眠心肌恢复功能，但进行治疗前也应评估心肌活性。
3. 确定血运重建的指征。治疗指征可能包括缓解心绞痛或者减缓心衰增加生存率。PCI 可以有效缓解心绞痛，但 CABG 治疗心绞痛的研究很少。增加生存率方面，PCI 对比 CABG 的数据不足，如果所有 CTO 患者常规进行 CABG 治疗，一些低危患者有可能会增加风险。
4.CTO 进行完全血运重建的必要性。虽然进行完全血运重建往往会有更好的预后，但其也有一定的限制性。一些坏死心肌和较小的血管不需要进行完全血运重建。进行完全或不完全血运重建的患者没有进行随机对照试验比较。
5.CABG 常规治疗 CTO 是否合理。实验人员对目前 CABG 治疗 CTO 的文献进行了总结，一些文献并不是随机对照试验并且有一定的选择偏好。有随机试验说明 CABG 与 PCI 在完全血运重建上优于不完全血运重建。正如之前所说，CTO 通常与多支病变同时出现，这种情况下选择 CABG 治疗也是合理的。但是独立的 CABG 对于独立 CTO 是否合适呢？
6. 寻求治疗手段合理性和其他可供选择的治疗方法。一些其他方法例如杂交手术和药物治疗也应该充分考虑。
Weintraub 教授认为，目前应该综合考虑多种因素决定哪些 CTO 患者应该进行 CABG 治疗以及研究 CABG 治疗的远期预后结果，而且应该进行一些更严谨的试验来比较各种治疗方法，从而确定 CTO 的最佳治疗方法。
