近期，针对急性心梗病人中使用血栓抽吸术的利弊，来自荷兰伊拉斯莫斯医学心脏中心的 Mahmoud 博士对近年来取得的最新进展进行了系统综述，全文在线发表在 NATURE REVIEWS 的 CARDIOLOGY 专栏上。
背景
急性 ST 段抬高型心梗（STEMI）的患者，常采用急诊经皮冠状动脉冠脉介入（PCI）治疗。虽然 PCI 能够有效再通血栓形成区域的血管，但心外膜血管再灌注并不等同于微血管水平的心肌再灌注。完全血运重建后仍有 70% 的 STEMI 患者中仍能检测到不完全的心肌再灌注（表 1）。
表 1：微血管再灌注评价指标
这种不完全的心肌再灌注是由缺血损伤、再灌注损伤、远端栓子形成及其继发的微血管堵塞共同作用所导致，并且能够引起左室功能不全、梗塞面积扩大以及临床不良预后。血栓抽吸术由此应运而生。
人工/机械血栓抽吸术
与传统 PCI 相比，人工血栓抽吸术（图 1）具有以下优点：
有效的血栓抽吸能够迅速减少犯罪血管的血栓负荷，恢复心肌再灌
不需要在支架植入前对冠脉进行球囊扩张
有助于直接植入支架，避免植入时可能产生的损害
机械血栓抽吸术价格更高，且仪器笨重，操作更复杂，耗时长，仅适用于直径大的冠脉（直径大于 2 mm）中存在大血栓的患者。
图 1. 一例在急诊 PCI 中行血栓抽吸术的典型病例。62 岁男性患者，既往体健，突发压榨性胸痛入急诊。心电图示心脏下壁导联 ST 段抬高。给予肝素和双抗后送入导管室。a 图箭头示右冠脉中的血栓形成；b 图可见使用血栓抽吸术后抽吸出大块的红色的血栓；c 图冠脉造影能够清晰显现出狭窄部位所在；d 图支架植入后狭窄恢复（原图可点此查看）
循证证据
近 12 年来关于人工血栓抽吸术的大型临床试验共有 24 项，入组成员 22096 名，其中 TAPAS, TASTE, TOTAL 三个试验覆盖了参与所有该类临床试验总人数的 86% 以上。研究显示，与传统 PCI 相比，人工血栓抽吸术能够改善心肌再灌注，并且降低 1 年死亡率，但同时也可能提高脑卒中风险（表 2）。
表 2. TAPAS, TASTE, TOTAL 试验的主要终点指标
一项纳入了 20960 名患者和 17 项临床试验的 meta 分析结果表明，人工血栓抽吸术提高了心肌再灌注率，不过，在总死亡率、再栓塞发生率、支架血栓形成以及主要心血管不良事件发生率方面，并未比传统 PCI 更优越。
要点总结
接受急诊 PCI 急性心梗患者，常出现远端栓子形成和微血管堵塞，从而导致心肌再灌注不全，影响预后。
在急诊 PCI 时进行人工血栓抽吸术可能有助于抑制远端栓子形成和微血管阻塞，并减少球囊扩张的需要，以及帮助支架植入。
尽管研究普遍显示人工血栓抽吸术能够使微血管心肌再灌注更为良好，但在大型临床试验中，与传统 PCI 相比，人工血栓抽吸术并未使得关键性的临床终点指标获得改善。
血栓抽吸术可能小幅提升脑卒中的风险，这或许与操作者水平有关。
血栓抽吸术提供了在体内研究冠脉血栓的途径，可能有助于发现新的标记物和疗法以及冠脉血栓形成的不同机制。
大型的 meta 分析将有助于评价血栓抽吸术的有效性和安全性，同时也应提高操作者的水平以降低相关风险。
由于改善预后的作用有限，并且可能存在其他风险，血栓抽吸并非急性 STEMI 的终极解决方案。目前并不推荐对所有患者常规进行血栓抽吸，尚需 meta 分析对临床试验进一步解读，以明确操作的有效性和安全性，鉴别患者中血栓抽吸的获益人群，以进行选择性的抽吸治疗。
