房颤是临床中最常见的心律失常,而栓塞是房颤的常见并发症。作为房颤治疗中的重要一环,抗凝治疗不可或缺。那么如何评估栓塞风险以指导抗凝治疗呢?本文总结了房颤抗凝的常用评分方法,一起看看。
(一)CHADS2 评分法
CHADS2 分别由 C(Chronic heart failure,慢性心衰)、H(Hypertension, 高血压)、A(Age,年龄)、D(Diabetes,糖尿病)和 S(Stroke or transient ischemic attack,卒中或短暂性脑缺血发作)组成,除卒中/短暂性脑缺血发作积 2 分外,其余各积 1 分。
积分为 0 者认为栓塞风险低,可不进行抗凝治疗。
积分 ≥ 2 分者,栓塞风险高危,必须进行抗凝治疗,推荐应用华法林或新型口服抗凝药物。
积 1 分者,需结合患者意愿等进行选择。因 CHADS2 所包含患者相关的临床资料较少,不能识别真正的栓塞风险地位的患者,虽然其在临床上简便易行,已逐步被其改良版 CHA2DS2-VASC 积分取代。
(二)CHA2DS2-VASC 评分法
CHA2DS2-VASC 评分法是 CHADS2 评分法的升级版,C、H、A、D、S 所代表的意义在两者中相同,而 VASC 分别代表 Vascular disease(血管病)、Age(年龄)和 Sex category(性别)。血管病指既往的陈旧性心梗、周围血管病和主动脉斑块。
该评分法对年龄作了进一步细分,>75 岁者积 2 分,65~74 岁者积 1 分。性别为女性者积 1 分。CHA2DS2-VASC 包含了更多的房颤患者的临床特征及资料,因而更利于识别真正的栓塞风险低危的患者,且其简便易行,积分方便,被 ESC 及 ACC 推荐广泛用于房颤栓塞风险的评估。
(三)ATRIA 评分法
ATRIA(Anticoagulation and Risk Factors in Atrial Fibrillation)是房颤抗凝危险因素的简称。其评分规则如下表。
ATRIA 评分法相比较 CHA2DS2-VASC 评分法,对年龄作进一步细化,纳入了前两者均未包含的肾功能,同时根据是否合并既往卒中病史采取了不同的分值系统。根据积分 0~5、6 及 >6 将房颤患者分为栓塞低危、中危和高危组。有研究显示,较之 CHA2DS2-VASC 评分,该法可更好地区分房颤患者的栓塞风险,但因其相对繁琐、复杂的积分方法,限制了其临床应用。
(四)ABC 评分法
房颤的栓塞风险除了和上面提到的高血压、糖尿病、年龄、心衰等临床状况相关外,近来研究表明 BNP、TNI 等也在房颤风险预测中扮演了重要角色。因而有研究提出了纳入 NT-proBNP 及 TNI 等分子标志物进行房颤风险评估的积分方法——ABC 积分法。
该评分法中,ABC 分别对应年龄(Age),生物标志物(Biomarkers),临床病史(Clinical history)。评分中使用了 4 个变量:年龄、既往卒中或 TIA 病史、N-末端 B 型钠肽前体(NT-proBNP)和高敏心肌肌钙蛋白 I(hs-cTnI)两种生物标志物,其积分方法如下。
根据相应的变量积分数值,对应得到相应的栓塞风险,因 ABC 积分方法中,新纳入了分子标志物,且 4 个变量均为连续变量,原理上能够对房颤栓塞风险进行进一步的细化。
最近发表在 Circulation 上由 Jonas Oldgren、PhD Ziad Hijazi 和 Johan Lindbäck 进行的「Performance and Validation of a novel Biomarkerbased stroke risk score for atrial Fibrillation」研究,也证实了上述猜想。且随着后续研究的进展,该评分可以纳入更多的、更为有效的风险预测的分子标志物,有很好的临床应用前景。
(五)总结
当然,不能笼统地来说各个评分方法孰优孰劣,各个评分方法产生在房颤研究的不同时代,在房颤的抗凝治疗中均扮演了一定的作用。随着研究的进展,对房颤认识的深刻,势必会产生相应的变革,这是科学发展的必然结果。临床中其应用的可行性、简便性也是其是否能广泛推广的重要影响因素。
一系列研究也表明房颤的类型、房颤的负荷、左房大小、左房形态、左房自显影等超声表现,以及后续心脏影像学检查和各种新的分子标志物,可能也会逐渐纳入到房颤栓塞风险评估中。因而,客观深刻地认识现存的评分系统,对指导我们当前的临床,预测将来评分系统的发展,均显得尤为重要。
参考文献
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[5] Jonas Oldgren, PhDZiad Hijazi, PhDJohan Lindbäck, et al. Performance and Validation of a novel Biomarkerbased stroke risk score for atrial Fibrillation. Circulation, 2016;134:1697–1707.